一场只有输者的战争

　　孙立平/文

　　最近，国务院发展研究中心一份《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告引起社会的高度关注和广泛议论。报告最引人注目的结论是如下两点：

　　第一，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，主要表现为，医疗服务的公 平性下降和卫生投入的宏观效率低下。

　　第二，医疗卫生体制改革不成功的重要原因是，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。

　　有媒体报道这个报告的时候，用了这样醒目的标题：中国承认

医疗改革基本失败。不成功是否意味着失败？也有论者在刻意强调两者的区别。

　　其实，字面上的含义并不重要，重要的是经过十几年的医疗卫生体制改革现在究竟是处于何种状态。对此，至少有如下几点我们必须正视：

　　第一，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标下降。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。

　　第二，在公平性方面，2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。由于收入差距的扩大而严重地两极分化，贫困阶层特别是相当一部分农村居民甚至连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

　　第三，医疗和教育、住房一起被称之为“新三座大山”。在最近几年间，我国每年医疗费用的上涨幅度达14%。据第三次全国卫生调查数据统计，我国居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到2003年分别上涨了57.5%和76.1%，都远远快于居民收入的增长速度。医疗费用的大幅度上涨，大大加重了患者的经济负担。而因病致贫的情况相当普遍地存在。有人概括说，“房改是把腰包掏空，教改是把两老逼疯，医改是给你提前送终”。

　　从这样几个方面来看，可以断定医疗卫生体制改革已经失败。现在需要分析的是医疗卫生体制改革失败的原因。

　　医改缘何失败

　　国务院发展研究中心的报告指出，医改不成功的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。报告认为，中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。也正是在这一点上，报告的观点引起明显的争议。

　　中国社会科学院学者李楯先生认为，卫生系统的改革不成功是肯定的，但这种不成功不是市场化的不成功，因为医疗卫生体制的改革就不是市场化的。或者说这个市场是垄断下扭曲的市场，而不是真正的市场。

　　他进一步举例说，中国目前的医疗系统，90%以上还是公立医院。卫生部对医院让权放利，但这只不过是体制内的权力下移，不是一种本质性转变。国有医院目前还是政府的附属物，医疗系统也还是由政府垄断，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，因此医疗系统还是个官僚垄断行业。但是国有医院中，又下放了经营权和药品定价权，医院、医生的收入与经营挂钩，在这样的经济利益激励下，很多医院和医生惟利是图。这样的医疗系统，既不像原来由国家提供医疗服务，又没有市场的公平竞争和准入机制，集中了两个体制的弊端。从这个意义上说，是国家垄断体制下的市场化，造就了目前这样一个畸形的医疗卫生行业。

　　事实上，计划经济体制下的医疗体制有种种弊端，西方市场国家医疗体制也有种种弊端，但目前我国医疗卫生中的诸种弊端很难简单地说是计划体制还是市场体制的结果。

　　让我们从一支抗生素针剂谈起。某品牌抗生素属于头孢三代，政府定的零售价为每支168元，但实际上，该药出厂价格即“底价”可能为只有12元。从12元的“底价”到168元的零售价之间的收益，大体上是这样分配的：医院得到65.75元；医生回扣得到35元；增值税部分15.3元；医药公司6.5元；开发医院销售费用比例占5元；维护医院销售费用比例占5元；经销商(销售区域主管)5元；其它协调费用5元；医药代表提成12元。最终由患者承受的药品的零售价格与出厂价之间的高达15倍的差价，形象地体现出医疗行业的畸形状态。这里特别要注意到的是，在这支针剂从出厂的12元到患者使用的168元之间，受益最大是医院，其次是医生，分别占受益比例的40%、20%。如果说医院受益的那40%还属于以药养医的话，医生受益的那20%就纯粹是回扣了。而这个回扣的数量竟相当于该药品出厂价的三倍。其结果就是患者负担的加重。这样的情形，无论是在改革前的计划体制中还是在西方的市场体制中，都是难以想象的。

　　类似的现象，只有在完全“无体制”或者说行业全面失范、规则尽失的情况下才会发生。

　　处处存在费用问题

　　无论

医疗体制改革是否失败，也不管是否可以将其失败的原因归咎于市场化的模式，至少一个基本的事实是得到高度共识的，即从患者的角度说，不断上涨的医疗费用，使得“看病”成为一个不堪重负的负担。

　　根据山东省卫生厅公布的2004年山东省卫生事业财务年报，在山东省去年到医院就医的人群中，门诊病人每次花费平均为90.6元，住院病人每床日平均花费为313.16元，其中药品费用147.31元。北京的一次调查则表明，每床日平均收费为1000以上，每次门诊花费在300元以上。这样的数据表明，我国的医疗费用已经处于一种畸高的状态。目前我国农村居民人均纯收入在3000元左右，也就是说，一个农村人口一年的纯收入，只够在北京住三天院，或看10次门诊。

　　至此，我们可以得到的一个结论是：患者是这次医疗改革中最大的利益受损者。但从逻辑上说，有受损者就应当有受益者，那么，谁是医疗体制改革中的受益者呢？

　　从逻辑上推断，既然患者是最大的受损者，那么医院就应当是最大的受益者，因为患者的钱是交给了医院。在日常生活中，人们一般也是这样认为的。但事情并非如此简单。早在去年，《中国青年报》就曾以《看病越来越贵医院越来越穷？》为题，对此中问题进行了探讨。最近的《三联生活周刊》报道了《中国医院看病为什么要那么贵：众院长大吐苦水》。这当中一个显而易见的因素是国家财政补贴的减少。

　　医疗体制改革如同中国的许多改革一样，都是在财政压力下进行的，其目标是减少国家的财政补贴，对其合法性的论证一般都采取这样的表述方式——国家财政再也无法承担如此沉重的负担等等。因此，从80年代财政体制改革开始，政府对医院的投入就开始大幅下降。按照业内人士的说法，政府每年按照每张床给予1700元的财政补贴，只占了医院总收入的不到10%，“这笔钱分到各个科室的确连奖金都不够”。也就是说，几乎被完全推向了市场的医院要自己挣90%以上的费用。

　　但仅此还不能说明医院不是医疗改革的最大受益者。李楯先生指出，对于10亿农民的合作医疗，政府每年才拨款10个亿。而去年北京一个大医院改建，政府一下子就拨款了18个亿(也有一种说法是22个亿)。也就是说，北京改建一个医院的费用，竟相当于全国农民近两年合作医疗的拨款。

　　在许多大城市，大医院大兴土木的现象屡见不鲜，而耗资巨大的硬件设备更新更是非常频繁地进行。这样的“建设模式”，使得许多医院在经济上更加捉襟见肘。而医院在硬件上的如此投入，与目前我国实行的 “医院分级管理”制度是有密切关系的。在这一制度之下，地方政府都大力支持自己的医院评三甲。因为设备是硬指标，“一夜间几乎所有的县市医院都有了CT机”。正是在这样一种背景下，一边是昂贵的医疗收费，一边却是大医院账面上的亏损赤字。一位专家的研究结论是，国有医院虽然一直处于“一枝独秀”的地位，但却是低效、亏损，从医院医疗收支分析，“70%的一级、二级医院，50%的三级医院是亏损的”。

　　如果说医院很难说是医改的真正受益者，那么医生呢？医生在近些年往往成为人们抨击的对象。医生收取回扣、拿红包的传闻广泛流传。但医护人员本身却是另有说法。

　　首先医生的工资收入水平低是人们公认的事实。关于敏感的回扣和红包问题，虽然业内人士一般不加以否认，但他们认为，能够得到回扣和红包的，只占医护人员中一个很小的比例。

　　谁是受益者

　　既然医院和医生都不是受益者，那么受益者在哪里？这就涉及到流通环节。从药品包括其他医疗用品的出厂价到医院的零售价之间的巨大差距，媒体上曾经有许多披露。显然，药品和医疗耗材才是患者需要支付的最主要部分，而这两个部分中的利润空间显然早就被一个庞大的共生群体所看好，而医院，不过是衍生出来的“生物链”具体与患者发生关联并呈现出来的末端而已。这个链条上的价格控制，并不是由医院说了算。一位专家说，“我国虽然还很穷，但部分医用消耗材料，如血管内支架价格在全世界竟排到第二位！血管支架在我国现行价格为1.8万元人民币，而在产地美国却是0.8万元人民币。1万元是如何多出来的？扣除税费及医院赚取的管理费，大部分都被各级分销商瓜分了。你说看病能不贵吗？”

　　尽管对上面一些当事方的说法要打一些折扣，但将这几个方面的情况碰到一起，就提出了一个颇值得人们深思的问题，即进行了几年的医疗改革，难道就成了一场只有输者没有赢者的战争？至少就表面的情况而言，几个最主要的利益主体，患者、制药企业、医院、医生，都不是赢家。问题是如何分析和看待这样一场没有赢者的战争。这当中至少有两点是值得注意的。第一，政府是实际上的“利益获得者”，因为政府在很大程度上甩掉了公共医疗的财政包袱。这一方面表现在医院得到的政府拨款越来越少，另一方面表现在政府用于公共医疗卫生事业的开支在政府全部公共开支中所占的比重越来越小；第二，除了政府之外，一条隐形的医疗利益链实际上是存在的，而这个利益链存在于从医药用品的流通到使用的各个环节。对于其中的黑幕，已经有多方面的披露。这里需要注意到的是，这个利益链中的受益者往往是隐藏在背后的，而且人数相当有限。如果人数有限而利益本身是巨大的话，我们可以肯定，其个体的获益者的获益数量是巨大的。

　　就此也就提出中国改革中的一个基本模式问题。如同医疗体制的改革一样，我们一些领域的改革事实上不是以建立一种新体制为目标，而是以减轻财政包袱为目标的。为了实现这个目标，设计的实际上是只能高度不规范运行的安排。而这种体制从根本上说是一种成本和资源的浪费都相当大的体制。医院中对普通病症频频进行的劳民伤财的“高技术”式的检查，就是最常见的例子。进一步说，这种新体制不仅成本是巨大的，而且会由于体制的非规范化而导致社会生活的失序。

　　(作者系

清华大学社会学系教授)