医药改革前行艰难

　　职工医疗保险制度，药品生产流通领域和医疗体制改革，是2000年国务院提出的“三项改革”。其中，医疗体制改革和医疗保险制度改革，是目前和卫生系统有关的两大改革。

　　事实上，在2004年，业界已基本形成共识，认为从2000年开始的医改已经走到头了。时下热议的“医改不成功”，不仅是国务院发展研究中心“中国医疗卫生体制改革”课题研究的核心“成果”，也为业界共识找到了出口。

　　从根本上来说，改革之所以陷入困局，是因为没有解决两个方面的问题，即“为何要改”与“为谁而改”的问题。

　　由此，在一段时间里，公共卫生丧失“扶贫济弱”的基本公平，特别是大部分农民被完全排除在国家医疗保障体系之外。而公共卫生公平对整个社会公平很重要。

　　一场SARS，使中国政府意识到了缺乏一个完善公共卫生体系的危险性，并为此作出了努力；而现在政府重新认识了公共卫生公平对整个社会公平的重要性。

　　目前所做的，可能只是一系列政策调整的开端。

　　“我不知道医改代表个什么，但我知道老百姓中没有几个说医院好的。”67岁的陈旭东老人说这话时，国务院发展研究中心关于“医改不成功”的结论，正通过各种形式冲击着人们的视线和耳膜。如果非要给“医改不成功”罗列一些表象的话，看病难、看病贵无疑是要首当其冲的。

　　-医院怪现状

　　两位就医老人的7小时40分

　　7月30日，7：50。

　　中国医科大学第一附属医院著名专家挂号处，十几排坐椅坐满了等待看病的人。

　　7：55，陈大娘向旁边的一个女孩儿借手机，她打电话给东陵区家里的女儿说，“人太多，全看完(病)得下午，中午就不回家了。”

　　陈大娘一边把手机还给女孩儿，一边瞟了眼拐了两个弯的挂号队伍说，“姑娘你来晚了，等吧，两个小时能轮上你就不错啦。”

　　陈大娘挂的是神经内科，她老伴得了脑血栓。“早上7点就到了，排了半个多点才挂上，52块钱，完事儿就给个号码，还得在这等。”陈大娘说。

　　9点钟，广播里传来眼科已经挂满，请挂眼科的患者明天来挂号的消息。

　　9：50，喊到陈大娘的号。陈大娘搀着老伴儿先到了分号处，用手里的号码换成病志。

　　10：05，陈大娘领着老伴出来了。“问了几句，让抽血、给脑袋拍个片子。”

　　接下来的时间，陈大娘在抽血、拍片子的不同楼层中走了几个来回。

　　13：30，吃完煮玉米的陈大娘和老伴回到医院。

　　14：40，陈大娘终于拿到了著名专家开的处方，此时距陈大娘回到医院，过去了一小时零十分钟。陈大娘没有去划价，就搀着老伴走了，“这药咱买不起。”

　　从7点到医院挂上号，到14：40拿到专家开的处方离开医院，老人用了7小时40分。

　　同一天，和陈大娘同样在医院里待了7个多小时的，还有从新民来的马桂荣。

　　“我糖尿病、心脏病，一身病，来一趟就得打车，路费就100来块。”马桂荣说，“到这来就是让这给查查，看看怎么办，药看看再说，买不起，就不治了。”

　　“小医院治不了，大医院治不起。”虽然不一定要在这治，但马桂荣还是坚持宁可多花路费也要到大医院看病。

　　“有医保看能省些钱。”有人出主意。“咱农村哪有那个？”马桂荣皱着眉……

　　数字是枯燥的，却最能体现冰冷的现实：目前在农村地区，医保制度所覆盖的人群只有全部人口的10%，而在城镇地区，这个数字也只有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数。

　　沈阳市苏家屯区中心医院院长石维君说：“公费医疗没有以后，医保体系又不健全，医院也市场化了，国家不再给投入，那医院也要生存，谁来养活医院？只有患者。这种情况下，看病贵就好理解了。”

　　-官员谈医改

　　卫生事业的责任应是政府承担

　　———一个卫生局长眼中的“医改不成功”

　　8月3日8点30分，沈阳市大东区卫生局局长黄锦元看着《中国卫生》杂志“城市医改：正向我们走来”的封面文章，等待记者的到来。

　　作为卫生局长，黄锦元当然知道“医改不成功”的问题在时下有多么热，也比局外人有着更深层次的了解。

　　黄局长总的感觉是“卫生体制改革很艰难”。

　　“一是，国家没有卫生改革大政策，不像国有企业改革有那么明晰的政策，这就使得基层难以操作，其次，卫生事业的特殊性，决定了不能把

　　卫生系统的职工和企业职工同等对待。”黄锦元道出局内者的艰难。

　　大东区这些年在医改上作过集团合并、托管、股份制等尝试，基本涵盖了目前国内医改形式。黄锦元的自我评价是，“由于深层次原因没触到医改的根本，也不能从根本上解决问题。”

　　黄局长说“改革的基本目标是让老百姓享受到更好、更优质的服务，体现公平、公益。但搞了多年的改革，老百姓看病难、看病贵的问题，不仅没解决，反而更突出了。所以，‘改革不成功’的论断不过分。”

　　出于对卫生领域的全面了解，黄锦元给出了问题的症结所在：方向有些偏了。

　　“推向市场，医院自己去赚钱，追逐的是利润的最大化，而不是社会效益的最大化。于是把负担转嫁给了老百姓的弊端随之出现。此外，随着‘民进国退’，公益性医院越来越萎缩，小医院生存越来越困难。”黄锦元这样概括走偏过程。

　　“卫生体制改革确实到了一个很关键的时刻。”黄锦元认为《报告》的出台很及时。

　　尽管医疗卫生体制改革“面临诸多挑战”，黄还是很乐观，“国家和各级政府会拿出一套适合我们的改革方案。”

　　对于目前国际上通行的英国模式(全部由国家负担)和美国模式(全部由市场主导)，黄的观点是：“我们没有美国那么有钱的老百姓，国家还处于发展中。要搞中国的医疗体制改革，既不能走英国道路，也不能走美国道路，必须要走出一条中国道路。”

　　黄锦元对“中国道路”的理解是，“以政府为主导，适当地引进市场机制。最终目的一定是让老百姓最大限度地受益，同时还要让医疗事业适应当时市场化的形式。市场不能丢，市场竞争是有利于医疗事业提高的，也有利于完善服务。这是一个很难的课题，需要很大的智慧。”

　　黄锦元坚持“卫生事业的责任应该是政府承担”的观点。这种责任应该体现在：“加强政府宏观调控，注重区域规划。比如说，一个区域内应该有多少公立医院，有多少私营医院，这都需要政府给出明确、细致的规划；对公立医院，政府的财政要到位。”

　　黄锦元局长认为：“报告的公开发布，就是政府将在保障公共卫生的公平、公益上将承担更多责任的一个重要信号。”

　　-专家来分析

　　思路明晰之后，问题是操作

　　———专访国家卫生经济学会常务理事、辽宁省卫生经济学会副会长、大连医科大学任苒教授

　　“我不认为报告的出台，就意味着医改要推倒重来。”8月5日，国家卫生经济学会常务理事、辽宁省卫生经济学会副会长、大连医科大学教授任苒，就“医改不成功”的结论，接受记者专访时说，“有些细节问题应该全面、客观分析，不要以偏求全，也不要把一些问题太绝对化了。”

　　不能把医疗体制改革和医疗保障制度改革混为一谈

　　记者(以下简称“记”)：作为卫生领域的学者，对于“医改”不成功的结论您吃惊吗？

　　任苒(以下简称“任”)：我感到意外。这个报告归纳了几年来很多学者、政府官员的看法，有些问题是实事求是的。但是，好多问题不是医疗体制改革本身所导致的结果。

　　记：这是否和人们把它们统称为“医改”有关。

　　任：医疗体制改革，是涉及到医疗体系内部的一些改革；医疗保障制度改革，是整个社会保障体系的一个组成部分，是由多部门参与的，卫生部门只是其中一个，但不是决定改革导向的部门。我感觉，现在包括学者、官员和老百姓，都把医疗保障制度改革出现的问题，放到医疗体制改革里面去了。举个例子，看病难，看病贵。因为看病贵，所以看病才难。看病贵主要是因为个人承担那部分，很多人承担不起，这个问题表明我们的医疗保障制度缺位。

　　目前，中国的医疗卫生体制改革涉及食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、发改委、财政部等机构。

　　药品是由国家食品药品监督管理局负责，劳动和社会保障部主管城市职工的医疗保障，民政部负责医疗救助，卫生部主管医院，农民的医疗保障也属卫生部管理，国家发改委管理医药价格，也管卫生机构的基本建设投资，财政部管日常的业务费和人头费。正是由于形成了“九龙治水”局面，才使改革很艰难。

　　医疗体制改革本身有问题，但应该两分法来看

　　记：在医疗体制改革过程中，一直有观点鲜明的两派：主张政府主导的政府派和主张市场化的市场派。从报告来看，市场派的观点是被否定的。

　　任：卫生事业到底是公益性、福利性，是不是能够产业化，理论上讨论得是比较清楚的。但在实践中有一个不能回避的问题———我们国家的公共财政。

　　公共财政体制方面，尤其是对卫生的投入所带来的一系列问题，和医疗机构出现的一些商业化趋向，有很大的关联。

　　记：关联有多大？

　　任：有些医院以医院的名义诱导病人多检查，多住院，原因是医院得到的财政补助在逐年下降。所以医院不得不朝市场来要，医院在从老百姓口袋里往外掏钱，来补充政府投入的不足。

　　记：您刚才说要两分法，是不是对商业化这个问题也应该两分法来看？

　　任：确实是市场化的色彩浓了一点，但我认为有些是医疗机构自身有些扭曲了，或者由于各个地区的经济发展水平不等，卫生投入水平差异所导致了一些偏差，而不能说我们国家医疗卫生体制这么多年一直走市场化取向的道路。

　　既要利用、运用市场的手段和机制，同时政府干预和主导又不能放弃，这不矛盾。引入市场机制的目的是提高效率，降低成本。但是政府主导这个地位是不能动摇的，也是不能取代的，这才符合中国的国情。所以说前一阶段的改制不能一棒子全打死。

　　思路明晰之后，问题是操作记：报告的出台，是否预示医改要推倒重来？

　　任：我不这么认为。其实报告没有出台之前，就已经开始纠偏了，北大的会已经透露出了今后改革的一些核心内容。

　　记：您指的是去年12月8日召开的“2004北大光华卫生经济管理高层论坛”吗？

　　任：对，我参加了那个会，当时卫生部的主要领导在会上已经说明了今后改革的一些思路。

　　记：现在要求政府加大投入的声音很强。

　　任：在公共卫生上，政府的职能我认为一个是筹资，一个是服务的提供。比如说，对一些公共卫生提供的产品服务，政府职能必须到位，也就是说应该充分确保所有的人群，不管他是贫的富的，城市的农村的，基本公共卫生应该是可及的。

　　政府加大投入是对的，但并不意味着政府确保公共卫生投入，就必须所有的服务都要政府提供，因为如果都由政府提供的话，又会带来一个公立医院的垄断，结果可能还是效益低下成本高。但政府是可以购买服务的，比如说有些服务可能是民营提供的，它提供的质量还好，成本还低，政府为什么不可以购买呢？

　　记：政府会在哪些方面加大一些投入？

　　任：政府在基本公共卫生、级别医疗、医疗救助的投入上会好一些。事实上，政府这两年已经是加大投入了，包括SARS之后，投了200多个亿重点建设了几个农村的县乡两级医疗机构，包括对人员的培训，包括基本设施，这在过去是从来没有的。

　　另外，国家希望发展出一个真正的全民的医疗保障，这是将来的一个方向。既然有这个期盼，能不能分阶段，通过因地制宜、不同地区先行一步的方式，逐步过渡到全民健康保险，在政策上应该有一些倾斜。

　　记：辽宁在医改过程中遇到了哪些具体困难？

　　任：肯定比其他省面临更突出的问题，这是毫无疑问的。

　　记：对辽宁来讲现在迫切需要解决的问题是什么？

　　任：辽宁低收入人群比例相对大，包括不在岗人群都比较大，城市有一大批贫困人口。辽宁省现在不但是农村问题，城市就有一大批贫困人口，这些人的基本医疗问题怎么来解决？即便是他有医疗保障，保障程度也非常低，连住院门槛费都交不起，他怎么去住院呢？辽宁的医疗保障负担更重，这个问题是个很大问题。

　　文/本报记者　段芳宇　曹雯雯