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医药改革前行艰难


http://finance.sina.com.cn 2005年08月11日 09:38 华商网-华商晨报

  职工医疗保险制度,药品生产流通领域和医疗体制改革,是2000年国务院提出的“三项改革”。其中,医疗体制改革和医疗保险制度改革,是目前和卫生系统有关的两大改革。

  事实上,在2004年,业界已基本形成共识,认为从2000年开始的医改已经走到头了。时下热议的“医改不成功”,不仅是国务院发展研究中心“中国医疗卫生体制改革”课题研究的核心“成果”,也为业界共识找到了出口。

  从根本上来说,改革之所以陷入困局,是因为没有解决两个方面的问题,即“为何要改”与“为谁而改”的问题。

  由此,在一段时间里,公共卫生丧失“扶贫济弱”的基本公平,特别是大部分农民被完全排除在国家医疗保障体系之外。而公共卫生公平对整个社会公平很重要。

  一场SARS,使中国政府意识到了缺乏一个完善公共卫生体系的危险性,并为此作出了努力;而现在政府重新认识了公共卫生公平对整个社会公平的重要性。

  目前所做的,可能只是一系列政策调整的开端。

  “我不知道医改代表个什么,但我知道老百姓中没有几个说医院好的。”67岁的陈旭东老人说这话时,国务院发展研究中心关于“医改不成功”的结论,正通过各种形式冲击着人们的视线和耳膜。如果非要给“医改不成功”罗列一些表象的话,看病难、看病贵无疑是要首当其冲的。

  -医院怪现状

  两位就医老人的7小时40分

  7月30日,7:50。

  中国医科大学第一附属医院著名专家挂号处,十几排坐椅坐满了等待看病的人。

  7:55,陈大娘向旁边的一个女孩儿借手机,她打电话给东陵区家里的女儿说,“人太多,全看完(病)得下午,中午就不回家了。”

  陈大娘一边把手机还给女孩儿,一边瞟了眼拐了两个弯的挂号队伍说,“姑娘你来晚了,等吧,两个小时能轮上你就不错啦。”

  陈大娘挂的是神经内科,她老伴得了脑血栓。“早上7点就到了,排了半个多点才挂上,52块钱,完事儿就给个号码,还得在这等。”陈大娘说。

  9点钟,广播里传来眼科已经挂满,请挂眼科的患者明天来挂号的消息。

  9:50,喊到陈大娘的号。陈大娘搀着老伴儿先到了分号处,用手里的号码换成病志。

  10:05,陈大娘领着老伴出来了。“问了几句,让抽血、给脑袋拍个片子。”

  接下来的时间,陈大娘在抽血、拍片子的不同楼层中走了几个来回。

  13:30,吃完煮玉米的陈大娘和老伴回到医院。

  14:40,陈大娘终于拿到了著名专家开的处方,此时距陈大娘回到医院,过去了一小时零十分钟。陈大娘没有去划价,就搀着老伴走了,“这药咱买不起。”

  从7点到医院挂上号,到14:40拿到专家开的处方离开医院,老人用了7小时40分。

  同一天,和陈大娘同样在医院里待了7个多小时的,还有从新民来的马桂荣。

  “我糖尿病、心脏病,一身病,来一趟就得打车,路费就100来块。”马桂荣说,“到这来就是让这给查查,看看怎么办,药看看再说,买不起,就不治了。”

  “小医院治不了,大医院治不起。”虽然不一定要在这治,但马桂荣还是坚持宁可多花路费也要到大医院看病。

  “有医保看能省些钱。”有人出主意。“咱农村哪有那个?”马桂荣皱着眉……

  数字是枯燥的,却最能体现冰冷的现实:目前在农村地区,医保制度所覆盖的人群只有全部人口的10%,而在城镇地区,这个数字也只有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数。

  沈阳市苏家屯区中心医院院长石维君说:“公费医疗没有以后,医保体系又不健全,医院也市场化了,国家不再给投入,那医院也要生存,谁来养活医院?只有患者。这种情况下,看病贵就好理解了。”

  -官员谈医改

  卫生事业的责任应是政府承担

  ———一个卫生局长眼中的“医改不成功”

  8月3日8点30分,沈阳市大东区卫生局局长黄锦元看着《中国卫生》杂志“城市医改:正向我们走来”的封面文章,等待记者的到来。

  作为卫生局长,黄锦元当然知道“医改不成功”的问题在时下有多么热,也比局外人有着更深层次的了解。

  黄局长总的感觉是“卫生体制改革很艰难”。

  “一是,国家没有卫生改革大政策,不像国有企业改革有那么明晰的政策,这就使得基层难以操作,其次,卫生事业的特殊性,决定了不能把

  卫生系统的职工和企业职工同等对待。”黄锦元道出局内者的艰难。

  大东区这些年在医改上作过集团合并、托管、股份制等尝试,基本涵盖了目前国内医改形式。黄锦元的自我评价是,“由于深层次原因没触到医改的根本,也不能从根本上解决问题。”

  黄局长说“改革的基本目标是让老百姓享受到更好、更优质的服务,体现公平、公益。但搞了多年的改革,老百姓看病难、看病贵的问题,不仅没解决,反而更突出了。所以,‘改革不成功’的论断不过分。”

  出于对卫生领域的全面了解,黄锦元给出了问题的症结所在:方向有些偏了。

  “推向市场,医院自己去赚钱,追逐的是利润的最大化,而不是社会效益的最大化。于是把负担转嫁给了老百姓的弊端随之出现。此外,随着‘民进国退’,公益性医院越来越萎缩,小医院生存越来越困难。”黄锦元这样概括走偏过程。

  “卫生体制改革确实到了一个很关键的时刻。”黄锦元认为《报告》的出台很及时。

  尽管医疗卫生体制改革“面临诸多挑战”,黄还是很乐观,“国家和各级政府会拿出一套适合我们的改革方案。”

  对于目前国际上通行的英国模式(全部由国家负担)和美国模式(全部由市场主导),黄的观点是:“我们没有美国那么有钱的老百姓,国家还处于发展中。要搞中国的医疗体制改革,既不能走英国道路,也不能走美国道路,必须要走出一条中国道路。”

  黄锦元对“中国道路”的理解是,“以政府为主导,适当地引进市场机制。最终目的一定是让老百姓最大限度地受益,同时还要让医疗事业适应当时市场化的形式。市场不能丢,市场竞争是有利于医疗事业提高的,也有利于完善服务。这是一个很难的课题,需要很大的智慧。”

  黄锦元坚持“卫生事业的责任应该是政府承担”的观点。这种责任应该体现在:“加强政府宏观调控,注重区域规划。比如说,一个区域内应该有多少公立医院,有多少私营医院,这都需要政府给出明确、细致的规划;对公立医院,政府的财政要到位。”

  黄锦元局长认为:“报告的公开发布,就是政府将在保障公共卫生的公平、公益上将承担更多责任的一个重要信号。”

  -专家来分析

  思路明晰之后,问题是操作

  ———专访国家卫生经济学会常务理事、辽宁省卫生经济学会副会长、大连医科大学任苒教授

  “我不认为报告的出台,就意味着医改要推倒重来。”8月5日,国家卫生经济学会常务理事、辽宁省卫生经济学会副会长、大连医科大学教授任苒,就“医改不成功”的结论,接受记者专访时说,“有些细节问题应该全面、客观分析,不要以偏求全,也不要把一些问题太绝对化了。”

  不能把医疗体制改革和医疗保障制度改革混为一谈

  记者(以下简称“记”):作为卫生领域的学者,对于“医改”不成功的结论您吃惊吗?

  任苒(以下简称“任”):我感到意外。这个报告归纳了几年来很多学者、政府官员的看法,有些问题是实事求是的。但是,好多问题不是医疗体制改革本身所导致的结果。

  记:这是否和人们把它们统称为“医改”有关。

  任:医疗体制改革,是涉及到医疗体系内部的一些改革;医疗保障制度改革,是整个社会保障体系的一个组成部分,是由多部门参与的,卫生部门只是其中一个,但不是决定改革导向的部门。我感觉,现在包括学者、官员和老百姓,都把医疗保障制度改革出现的问题,放到医疗体制改革里面去了。举个例子,看病难,看病贵。因为看病贵,所以看病才难。看病贵主要是因为个人承担那部分,很多人承担不起,这个问题表明我们的医疗保障制度缺位。

  目前,中国的医疗卫生体制改革涉及食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、发改委、财政部等机构。

  药品是由国家食品药品监督管理局负责,劳动和社会保障部主管城市职工的医疗保障,民政部负责医疗救助,卫生部主管医院,农民的医疗保障也属卫生部管理,国家发改委管理医药价格,也管卫生机构的基本建设投资,财政部管日常的业务费和人头费。正是由于形成了“九龙治水”局面,才使改革很艰难。

  医疗体制改革本身有问题,但应该两分法来看

  记:在医疗体制改革过程中,一直有观点鲜明的两派:主张政府主导的政府派和主张市场化的市场派。从报告来看,市场派的观点是被否定的。

  任:卫生事业到底是公益性、福利性,是不是能够产业化,理论上讨论得是比较清楚的。但在实践中有一个不能回避的问题———我们国家的公共财政。

  公共财政体制方面,尤其是对卫生的投入所带来的一系列问题,和医疗机构出现的一些商业化趋向,有很大的关联。

  记:关联有多大?

  任:有些医院以医院的名义诱导病人多检查,多住院,原因是医院得到的财政补助在逐年下降。所以医院不得不朝市场来要,医院在从老百姓口袋里往外掏钱,来补充政府投入的不足。

  记:您刚才说要两分法,是不是对商业化这个问题也应该两分法来看?

  任:确实是市场化的色彩浓了一点,但我认为有些是医疗机构自身有些扭曲了,或者由于各个地区的经济发展水平不等,卫生投入水平差异所导致了一些偏差,而不能说我们国家医疗卫生体制这么多年一直走市场化取向的道路。

  既要利用、运用市场的手段和机制,同时政府干预和主导又不能放弃,这不矛盾。引入市场机制的目的是提高效率,降低成本。但是政府主导这个地位是不能动摇的,也是不能取代的,这才符合中国的国情。所以说前一阶段的改制不能一棒子全打死。

  思路明晰之后,问题是操作记:报告的出台,是否预示医改要推倒重来?

  任:我不这么认为。其实报告没有出台之前,就已经开始纠偏了,北大的会已经透露出了今后改革的一些核心内容。

  记:您指的是去年12月8日召开的“2004北大光华卫生经济管理高层论坛”吗?

  任:对,我参加了那个会,当时卫生部的主要领导在会上已经说明了今后改革的一些思路。

  记:现在要求政府加大投入的声音很强。

  任:在公共卫生上,政府的职能我认为一个是筹资,一个是服务的提供。比如说,对一些公共卫生提供的产品服务,政府职能必须到位,也就是说应该充分确保所有的人群,不管他是贫的富的,城市的农村的,基本公共卫生应该是可及的。

  政府加大投入是对的,但并不意味着政府确保公共卫生投入,就必须所有的服务都要政府提供,因为如果都由政府提供的话,又会带来一个公立医院的垄断,结果可能还是效益低下成本高。但政府是可以购买服务的,比如说有些服务可能是民营提供的,它提供的质量还好,成本还低,政府为什么不可以购买呢?

  记:政府会在哪些方面加大一些投入?

  任:政府在基本公共卫生、级别医疗、医疗救助的投入上会好一些。事实上,政府这两年已经是加大投入了,包括SARS之后,投了200多个亿重点建设了几个农村的县乡两级医疗机构,包括对人员的培训,包括基本设施,这在过去是从来没有的。

  另外,国家希望发展出一个真正的全民的医疗保障,这是将来的一个方向。既然有这个期盼,能不能分阶段,通过因地制宜、不同地区先行一步的方式,逐步过渡到全民健康保险,在政策上应该有一些倾斜。

  记:辽宁在医改过程中遇到了哪些具体困难?

  任:肯定比其他省面临更突出的问题,这是毫无疑问的。

  记:对辽宁来讲现在迫切需要解决的问题是什么?

  任:辽宁低收入人群比例相对大,包括不在岗人群都比较大,城市有一大批贫困人口。辽宁省现在不但是农村问题,城市就有一大批贫困人口,这些人的基本医疗问题怎么来解决?即便是他有医疗保障,保障程度也非常低,连住院门槛费都交不起,他怎么去住院呢?辽宁的医疗保障负担更重,这个问题是个很大问题。

  文/本报记者 段芳宇 曹雯雯


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