完善合作医疗基金运行机制(图)

　　编者按：目前，全国各地正在推行新型农村合作医疗试点工作。新型农村合作医疗工作的重点是资金，难点也是资金。各地在试点中，逐步摸索出了一些新型农村合作医疗资金的筹措和管理办法，本报今天介绍的是其中的两种。资金管理：新乡试行管办分离

　　本报记者 郭久辉 林嵬

　　去年4月，河南省新乡市政府将原来由卫生部门管理的新型农村合作医疗基金，全部划转到中国人寿保险公司新乡分公司，以“政府出钱购买中介服务”的形式，委托保险公司负责新型合作医疗基金的管理和支付业务。这种管办分离的“新乡模式”，为新型合作医疗的健康运行探索出一条新路。自管自办隐患多多

　　新乡市是经国务院特批的、全国惟一在所辖8个县（市）410万农业人口中全面推行新型农村合作医疗试点的地级市。2003年底试点启动之初，新乡市像全国其他试点一样，按政府组织引导，财政部门负责资金管理，卫生部门负责医疗补助金支付，定点医疗机构进行医疗服务的模式运行。运行了4个多月后，新乡发现这一模式存在较大的制度风险。

　　新乡市政府副市长杨书廷介绍，这是一种职能部门各有分工，政府包管包办的运行模式。它按传统模式思考问题，因为这件事是政府的事，政府要办，但一投入运行就显现出资金安全、运行效率、服务质量等多方面问题隐患。能不能把中央这项惠农政策落实好，政府承担着巨大的政治风险和经济风险。

　　新乡市政府分析，原模式运行中的突出隐患主要有四方面：

　　一是面临资金安全隐患。2003年，新乡参保农民群众338.6万人，“三个10元”到位后，共筹集资金8539万元。新乡市8个县市，平均每个县市掌握着上千万元的资金。新乡市委书记连维良坦言：“目前基层各方面发展都面临资金瓶颈，基层什么钱都敢花，这笔资金的安全隐患无时不在。可能一天不出问题，两天不出问题，不敢保证常年不出问题。”

　　二是运行成本高，政府负担沉重。政府自办自管的头4个多月中，市县乡三级政府从事新型农村合作医疗工作人员共544名，加上办公场所和设备等，每年将增加财政支出1500万元，超过了市政府直接投入新型农村合作医疗基金的资金。

　　三是监督难，风险大。承办参保群众的医疗补助、对定点医疗机构的监管的职权都在卫生部门，监督很难到位，关键岗位上的干部时刻面临廉政考验。获嘉县卫生局局长卢保贵深有感触地说：“上千万元农民的‘保命钱’从手边过，我天天提心吊胆，每次开会议都要叮嘱‘一定要按政策办，千万不能胡来’，就怕出问题，砸了合作医疗的牌子，毁了政府的形象。”

　　四是服务质量难以保证。由于办理医疗补助涉及大量财务核算业务，而一些地方专业人员短缺，业务不熟练，一些群众为报销几十元钱，要跑几个地方，手续繁琐，门难进、脸难看、话难听等现象成为最初阻碍群众加入新型农村合作医疗的直接原因。管办分离政府省心群众受益

　　新乡市政府在实践中认准，必须下决心施行管、办分离。经过认真调研，他们选择与中国人寿保险公司合作，采取“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿保险公司承办医疗补助金支付业务，定点医疗机构提供医疗服务”的农村新型医疗全新的运行模式——“新乡模式”。

　　这一运行模式从2004年4月28日正式投入运行以来，弥补了原运行模式的不足，取得显著成效。

　　首先是有效保障了医疗基金的运行安全。新乡市政府将2004年度剩余的5602万元基金直接划拨到中国人寿新乡分公司的专用账户，公司按收支两条线的原则管理、支付，阳光操作，确保了资金安全。其次，充分利用中国人寿原有的运营网络和专业人员队伍，新乡市财政每年只付给中国人寿新乡分公司基金总额1%（即不到100万元）的管理费用，大大减轻了政府的经济负担。同时，设在各县的新型农村合作医疗监督管理办公室只保留4至5名工作人员，专司监督。一方面监督保险公司按管理规定合理支付，另一方面监督定点医院按药品目录合理用药，并设立了举报电话，建立定期公示、巡视、审计、责任追究制度，加强了农村新型合作医疗的监督管理。

　　面向广大参保群众，具体办理医疗补助业务的中国人寿，以其近20年的健康保险医疗费用审核理算经验、业务过硬的专业队伍、规范的企业管理机制和良好的商业服务理念，大大提升了新型农村合作医疗的服务水平，受到群众一致好评。

　　在获嘉县位庄乡陈位庄村，陈专升老汉激动地告诉记者：“去年，老伴腿骨折做手术，花了1.1万元，连棵烟都没送，保险公司的代办员就把5000元补助金送上门来了。”在他的宣传动员下，周围三四十户群众参加了新型农村医疗保险。

　　为服务好农民群众，保险公司在各乡镇卫生院设立了服务窗口，病人一出院就可以办理保险金补助手续。在新乡县中国人寿公司承办农村新型合作医疗的服务台前，记者看到，墙上挂满了群众送来的锦旗、匾额，打开客户意见簿，也尽是群众赞扬新型合作医疗、表扬工作人员的留言。

　　得益于“新乡模式”，2004年度，新乡市农村新型合作医疗平稳运行，共有230多万名农民群众享受到医疗保险，其中7.2万人享受到大额医疗补助，共领取补助金4766.8万元。2005年度的参加保险的群众数量达316.7万人，占当地农民总数的77.62%，农民参保率比河南省其他试点县（市）的平均数高出4.5个百分点。双赢模式创新政府管理机制

　　记者调研看到，“新乡模式”并非有些人理解的“把农村合作医疗交给商业保险公司运作”。新乡市各级政府仍承担新型农村合作医疗的政策制定，宣传发动，基金征集等工作；政府职能部门新型农村合作医疗监督管理办公室专管监督；中国人寿保险公司只负责赔案审核和支付服务。

　　按照国家政策，新型农村合作医疗基金实行封闭运行，每一分利息都要滚存。对中国人寿保险公司来说，承办新型农村合作医疗的具体业务无利可图，而且还要贴补大量人力、物力，直接影响公司眼前利益。作为我国最大的商业寿险机构，中国人寿公司为何要承办“无利润业务”？这种合作是否具有长久生命力？

　　中国人寿保险总公司党委书记、总经理王宪章前不久专程赴新乡调研，他对这一问题做出了权威回答：保险公司有参与社会管理的职能，应在服务“三农”中发挥作用；同时，农村是未来最大的寿险市场，农民群众是准客户群，农民群众对中国人寿的服务满意了，保险意识提高了，就可能成为新客户。着眼于未来，中国人寿即使现在付出一定代价，将来必会受益。

　　基于这样的认识，中国人寿总公司、河南省分公司和新乡分公司对参与新乡新型农村合作医疗试点高度重视，总公司无偿配送的150多台电脑，已经安装到设在各乡镇卫生院的服务窗口。河南省分公司派出技术人员专门为新型农村合作医疗支付业务设计开发了计算机软件系统。新乡分公司总经理刘西三对记者说：“我们对实现双赢很有信心。”

　　“新乡模式”为政府充分利用社会资源，确保新型农村合作医疗试点健康发展提供了一个全新的探索。这一做法引起了多方面的关注。近日，先后有全国20多个市地派人到新乡调研取经；一些高等院校、社会学研究机构也对“新乡模式”产生了浓厚的兴趣。

　　资金筹措：赣榆推行滚动式预缴费

　　本报记者 朱旭东

　　经济欠发达的江苏省赣榆县，在新型农村合作医疗试点过程中通过滚动式预缴费制度，很好地解决了筹资难问题，受到了广大农民的认可。

　　据赣榆县卫生局局长王靖元说，滚动式预缴费制度是指参合农民结报医药费时，本着自愿的原则，用报销所得的费用，向所在镇合作医疗管理办公室预缴该户次年医疗资金的制度。

　　据了解，赣榆新型农村合作医疗的人均筹资标准为30元，其中农民个人筹资10元，政府每人补助20元。当地的报销比例在25％至40％不等，2万元封顶。试行“滚动式预交费”筹资制度后，在征得参保者同意的前提下，以户为单位，在结报医药费的同时，预先收取下一年度的参保费用。例如，某户农民全家4口人，下一年度的参保费用为40元，农民在日常看病报销时，所报销部分首先由各级卫生医疗机构代扣为下一年度的参保费用，扣足40元后再按实际报销比例“打折”。所以一些农民说：“交一次钱，可以好几年不用再交钱了。”

　　记者在赣榆县金山镇仲集前村卫生室碰上村民仲伟苏（全家4口人）为妻子拿药，当天他虽花去医药费用74．3元，实际上报销的18．6元已存入个人帐户，预交了一家四口2006年的部分费用。另一位村民仲洛树，当天医药费共5元，因其2006年的滚存金额已经交齐，直接报销了1．3元，所以他当天只支付3．7元现金。

　　村医生仲济纪说，村医以前只要给村民看病就行了，现在还要负责所有的核算、记录等工作，工作量增加了，但农民更欢迎这种方式。

　　王靖元说，滚动式预缴费制度现场预缴手续简便，可操作性强，保证了资金筹集与进入专用帐户环节的资金入口安全。而且这种筹资模式减轻了镇村干部的收费任务，减少了会议、宣传等费用，降低了筹资成本，从根本上解决了筹资难的问题。

　　赣榆县在2003至2004年新型合作医疗试点期间，用三个季度的时间，运用滚动式预缴费方式，共筹集农民参合资金800多万元，占下一年度农民应缴资金的80％以上。经粗略估算，新筹资方式在赣榆每年只需40万元左右，较传统模式节约75％左右的成本。目前，当地依靠滚动式预缴费制度，已经静悄悄地开始筹集2006年度的农民参合资金。

　　连云港卫生局局长助理姜伦深有感触地说：“经济欠发达地区的农民更实际，更在乎从自己口袋里掏出来的10元现钱。如果在报销过程中将报销费用扣除为农民下一年度的参合资金，要比从口袋里掏现金更容易让农民接受。这也正是滚动式预缴费制度的生命力所在。”

　　但王靖元同时说，滚动式预缴费制度要推广，必须以相关配套措施为前提。

　　首先要建立保大保小、合医药合防保的补偿模式，通过“保大病”保证大病统筹和防止因病致贫返贫的政策目标，通过适度保小病与合作防保，扩大受益人群和受益范围，为预缴费提供经费基础。

　　其次要建立以镇为主的管理体制，设立县镇两级资金，镇级资金（基本医疗基金和部分大病统筹基金）按镇人口包干使用，充分调动镇合管办和镇村两级卫生机构的积极性。

　　三是要加强合作医疗资金管理，县、镇合管办要加强制度建设和日常管理，严格监督卫生机构票据，防止过度医疗，通过规范运作确保资金安全。

　　四是要强化卫生机构的管理，提高合作医疗供方服务能力和水平，确保卫生服务的安全与合理。尤其要加强镇村两级卫生机构的建设和镇村卫生组织一体化管理，为合作医疗的运作提供有力的载体。要加强药品招标和药品限价工作，减轻药品费用负担。

　　五是要开展持续的宣传工作，提高农民的互助共济意识，宣传用小的投入换取大的保健治病的回报，宣传预缴费制度的特点和优势，其目的是使参合农民长期参合，长期受益。

　　：

　　合作医疗基金的风险

　　本报记者 王强

　　截至2004年底，我国共筹集新型农村合作医疗基金30.21亿元。有关专家指出，其中蕴含的风险主要有基金的运行风险和相关风险两大类。

　　基金的运行风险是指在新型农村合作医疗基金的筹集、结存和使用过程中，由于管理者违规操作或管理不善给基金运行造成的风险。

　　基金的相关风险是指除了运行环节外，还有其他一些因素可以使基金的运行出现不确定性，主要表现为基金收支增长不同步、方案失当以及政策变化等。四种筹资模式及缺陷

　　本报记者 朱旭东

　　新型农村合作医疗试点过程中，各地农民筹资模式大致有四种：一是政府组织发动，镇村干部上门收费；二是由财税部门代收；三是由农村信用社等金融机构代扣代收；四是由镇村卫生机构收费等。

　　实践表明，第一种筹资方式效果并不好，由于筹资成本过大，资金不安全且上缴不及时，极易造成年度经费脱节，对合作医疗的连续运行构成严重威胁。一些试点地区进入第二个年度后，由于行政推动力的减弱，农民对合作医疗的参与率已出现一定程度的下滑。而经济欠发达地区的经济基础薄弱，也从根本上决定了农民筹资难问题将在较长时期内存在。

　　其他三种筹资模式，也各自存在缺陷或面对新的困境：随着农业税的停征，财税部门的职能将转向服务与监督，由财税部门代收将失去依托；经济欠发达地区农民在信用社等金融机构存款的面不是太大，操作起来难以维系较高的参合率；完全由镇村卫生机构收费，由于任务太重，错位收费，效果不会好。　　获嘉县卫庄乡徐庄村卫生室。新型合作医疗开展以来，这里的门诊量增加了10%。

　　本报记者 林嵬摄（来源：经济参考报）