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交了钱不等于买了保险 当心吃了不懂的亏


http://finance.sina.com.cn 2005年09月22日 11:02 中国消费网

  年年交付保险费,为的是万一有个好歹能救急度难。急难来临之时,保险真的管用吗?未必尽然!相当一部分投保人在出险后,他们的理赔要求遭到了保险公司的拒绝,继而走上公堂,引发了一宗宗“保险理赔官司”。日前记者在上海市静安区法院了解到,该院近年来每年受理“保险理赔案”百起以上,而且年增幅在10%左右。其中,有30%的案子,法院支持投保人的理赔请求,判决涉案被告保险公司败诉。

  案例一:既往病史“无中生有”

  案件回放

  在人寿健康险种中,保险公司拒绝理赔最常用的条款是——“没有如实告知既往病史”。平安人寿保险公司抓住盛女士“隐瞒病情”的“把柄”,将其合理的理赔要求置之不顾,并无视

医院的证明材料,逼使盛女士走上了诉讼之路,从提出理赔到如今,花了近一年的时间,她才从静安区法院讨回公道。

  盛女士与平安人寿保险公司签订了一份终身寿险合同,附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。主险保险期限为终身,交费年限为10年,年付保险费共计2346.80元。在投保书有关健康情况的各栏中,盛女士对“既往病史”作了“否”的回答,还签名确认。随后,盛女士在保险公司指定医院进行了体检,体格检查表记载“有腹部手术痕”,原因为“绝育术后30年”,保险公司体检专员在这份体检表上签了名。在盛女士交付保费后,寿险合同开始生效。

  去年5月15日,盛女士遭遇意外事故,因骨折住进市六医院治疗,并于5月20日手术。6月6日,盛女士伤愈出院,依据保险合同约定,她可获得5000元意外事故医疗理赔金,同时从保险公司获得住院床位费460元、住院手术费1500元,及住院杂项费2000元,以上合计共8960元。这对伤愈的投保人来说,也是一份安慰。但她向保险公司提出理赔申请后,被兜头泼了一盆冷水,对方生硬地告知:“不作理赔”。

  原来,保险公司派出的理赔调查员在医院获得了一份会诊记录,其上反映:“患者30年前有肾炎史……”,因此保险公司认为盛女士在投保时“隐瞒了病史”。得知情况后,盛女士赶紧与市六医院进行交涉,经查,是一位外地来沪的医生对盛女士的浦东方言发生误解,将30年前绝育手术疤痕当作了“30年前有肾炎史”,为此,医院医务处出具了会诊记录更正证明。

  但是,保险公司仍不认可医院证明,作出了拒绝理赔、解除保险合同、退还保费的书面决定。法庭上,抓住投保人把柄的保险公司仍不松口,其认为:市六医院医务处出具的证明材料只是一个见证,该证据不具有可信性。

  审判结果

  审案法院自有公断,一审判决认为:作为救急救难的保险合同,是一种最大的善意合同。原告盛女士按照投保程序填写表格作了体检,保险公司根据投保书及体检表等资料核保后出具了保单,意味着双方保险合同成立。盛女士出险后申请理赔,并为澄清事实提供了医院纠正错误的情况证明,上面有医院医务处及住院病区的公章,还有病区负责医生的签名,无论从形式还是内容,该证据均表明盛女士投保前,没有患肾炎疾病的事实。同时,被告保险公司拒绝理赔,却拿不出原告在投保前患有疾病的证据,这种拒绝理赔的理由法院不予认同。判决保险公司应赔付盛女士8960元保险金,考虑到原告仅提出了8860元赔付要求,判决保险公司赔付原告8860元,双方达成的寿险合同继续履行。

  案例二:“问题合同”职员代签

  案件回放

  父母的爱心经常体现在保险合同上。经不住保险业务员劝说,小杨母亲支付了年保险费2000元,投保了终身人寿保险及“附加重疾险”和“附加短期险”,因看不懂“保险天书”,经办的保险业务员丁某代她填写了保险合同并代为签字。以后,小杨母亲继续用银行帐号扣划,续付保险费至2004年。2004年7月5日,小杨母亲因突患脑溢血不治病故,投保受益人小杨向保险公司提出理赔。

  拒赔事件又一次发生,保险公司对小杨说:“经查,你母亲没有告知患有高血压病史,影响了保险公司的承保,依照合同约定不能赔付身故保险金3万元,只能解除保险合同,退还2269.54元保险费。为此,小杨于今年2月下旬提起了诉讼。确实,病史资料记载,小杨母亲于1999年3月因患多发性

子宫肌瘤住院手术治疗,同时还被诊断患有高血压病。保险公司认为掌握了上述病史材料,拒赔保险金的理由应该于法有据。

  但是,经审案法院查证,在小杨母亲投保时,她为证实工作能力,向保险公司交付了一张“下岗人员再就业指导工作卡”,其上有高血压病史的记载;法院还查实,小杨母亲的投保书全部由保险业务员代填代写,空格反映业务员没有问讯她的健康情况,保险合同也没有她的亲笔签名。

  审判结果

  根据审案法院查证后的结果,法院认为:投保人隐瞒病史不能成立,当小杨母亲签收了保险公司《客户回执》,并如期支付了保险费后,表明保险公司对这份“问题合同”的追认,因此保险合同合法有效,一审判决:保险公司给付小杨3万元保险受益金。

  专家提示:当心吃了“既往病史”的亏

  综观静安区法院审理的保险理赔案,投保人即案件当事人还是输多赢少,分析其中原因,是因为很多投保市民在人寿健康保险中,忽略了合同中有关“既往病史”的内容。他们在保险业务员孜孜不倦的鼓动中,以为交了钱就等于买了保险,而对如何正确填写“既往病史”掉以轻心;而保险业务员的收入基本依靠客户保险费的提成,卖掉一份保险就多一份收入,他们只想做成生意,而不去告知投保人误填错写“既往病史”存在的法律后果。

  保险理赔案反映,半数以上的案件当事人,即投保人由于没有如实正确填写“既往病史”,在理赔发生后,被保险公司查出了投保前患过的病症,遭到败诉。审案法官告诫投保市民:为防止保险欺诈,人寿健康保险合同中设计了一项条款——不如实告知既往病史,保险公司有权依法解除保险合同,不予理赔。只要隐瞒病史的情况确凿,法院认定保险公司不负保险金的责任。所以,投保人不要盲从保险业务员,一定要看清合同内容,谨慎从事,当心吃了“既往病史”的亏。(编辑:盛秀华)

  作者:文汇报


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