9月2日，国家医保局公开发布《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（下称《通知》），并召开新闻发布会。
会上，北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰表示，DRG（按病组付费）3.0版导向更清晰，分组更精细，标准更匹配临床实际。首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍表示，DIP（按病种分值付费）3.0版分组流程更加清晰，病种颗粒度更加契合临床实际，分组效能更高，对编码行为正向引导作用更好，与DRG分组技术融合发展的导向得到体现。
▲发布会现场首次在国家层面出台基层病种
据悉，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。
国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢的局面。患者个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额下降；医疗机构住院费用结构更加合理，2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化。
经过试点探索和全面扩面，当前按病种付费改革已进入提质增效阶段。近年来，国家医保局持续完善按病种付费政策体系和技术标准，动态调整DRG/DIP分组方案，继2019年的1.0版分组之后，2024年发布2.0版分组方案。2025年8月，国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确分组方案每两年进行动态调整。据此，国家医保局随即开展3.0版分组方案调整工作。
据介绍，调整过程中，国家医保局广泛收集意见建议，共收集各方意见约3.5万条。强化真实数据支撑，依托医保信息平台，收集医疗机构历史真实结算数据约10亿份，对不同疾病、不同诊疗方式的病例数量和资源消耗情况进行分析测算。深入开展临床论证，商请中华医学会、中华口腔医学会约270名专家开展临床论证，其中各专业分会主任委员、副主任委员近70人。
今年3月，国家医保局、国家卫生健康委等部门出台14项举措，要求发挥医保功能，支持基层医疗卫生服务发展，其中明确提出要制定出台基层病种。这次3.0版分组在国家层面上首次出台了基层病种，第一批基层病种分为DRG基层病组31个和DIP基层病种127个，以内科疾病为主。对于基层病种，医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付。
机器人辅助手术细分 疼痛学科新增2个组
北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍，与2.0版相比，3.0版分组方案主要有以下五方面变化。
一是分组更加精细化。ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。把原来装在一个“大篮子”里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的“小篮子”里，更加贴合临床实际。如康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组；介入治疗等操作新增33个分组。此外，新增了高难度联合手术分组，单双侧手术进行细分，血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组。
二是更加重视“一老一小”特殊群体。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右。无痛分娩也有了3个独立的分组。
三是对创新技术的支持更加明确。3.0版针对机器人辅助手术进行细分。单独成组精准匹配其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。
四是入组逻辑进一步优化，更加贴合临床实际。如重症操作“呼吸机使用持续96小时以上”，以前只要填了这个操作就会进入先期分组支付更高费用，3.0版调整为只有主要手术填写才会进先期分组；再如HIV相关疾病和操作，在2.0版中，只要填了相关诊断就会进入HIV病组，3.0版调整为只有主要诊断填写才会入组。
五是精简合并症和并发症清单。3.0版严重合并症和并发症的数量比2.0版减少了近3000个，一般合并症和并发症的数量减少了1500多个。如幻听、幻觉从严重合并症调整到一般合并症；便秘、牙龈增生从一般合并症中调出。剔除一些对资源消耗影响较小的轻症，或者与本次住院无关的慢病，只有真正消耗了大量医疗资源的合并症并发症才算数。
与DRG相反，DIP3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组。
首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍指出，这确实减少接近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到95%。减少的主要原因是基于对病种数据的持续观察分析、地方改革经验积累、临床新技术应用带来的治疗操作变化等，以临床特征相似和资源消耗相近为原则，宜粗则粗，对部分主诊、部分手术操作进行了合并，形成病种数1725个，涉及2.0版6000多个病种。当然，由于疾病的复杂性、临床治疗的专业性和特殊性，还用“诊断辅助细分”实现宜细则细。总体来说，DIP3.0版在保持按“主要诊断+主要操作”分组这一基本规则不变的基础上，做了结构性调整。
特例单议明确额度避免简单平摊 全面提速
特例单议是按病种付费的重要配套机制，重点支持医疗机构使用新药耗新技术、收治疑难复杂重症，由医疗机构自主向医保经办机构申报，经专家审核评议后，符合条件的可给予合理补偿。
黄心宇在会上表示，特例单议等机制有力保障了重症患者治疗和创新药耗、技术应用。特例单议机制目前已在全国普遍建立，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均医保基金支出约2.77万元。
国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，《通知》在2.0版的基础上，针对实际运行中各地评审周期长短不一、信息化支撑不足、医疗机构之间比例“一刀切”等问题，提出更为精细化的要求。
一是在申报比例上实行统筹管理、差异对待，避免简单平摊。根据《通知》要求，DRG付费的统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；DIP付费的统筹地区特例单议数量进行适度调整优化，2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。《通知》中还明确了特例单议数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构，可根据医疗机构级别、类型及功能定位等实施差异化管理，让真正有需求的医疗机构获得更加充足的申报空间。
二是在评审频次上全面提速，实现常态化运行。为了让疑难重症病例能够及时获得合理补偿，各地结合自身管理实际积极探索提高评审效率。2025年度，有49个统筹地区按月申报评审，299个统筹地区按季度开展。《通知》从制度层面进一步明确各地要推行按季度或按月开展特例单议评审。
三是在审核方式上依托信息化手段，鼓励线上双盲评审、公开透明。2025年，全国有179个统筹地区依托医保信息平台开展线上评审。《通知》要求进一步发挥信息化手段作用，提高病例审核效率，鼓励应用线上双盲评审功能模块，并以适当方式公示申报、审核和结算清算结果。
红星新闻记者 胡伊文 北京报道
编辑 杨珒 审核 高升祥
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