21CC｜一针难求！中国何时将HPV疫苗纳入免费接种？多个城市已在试点

原标题：21CC｜一针难求！中国何时将HPV疫苗纳入免费接种？多个城市已在试点

目前，我国鄂尔多斯、厦门、济南等地相继试点了HPV疫苗免费接种，为HPV疫苗进入其他地区免疫规划积累了经验。

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21世纪经济报道记者 魏笑 深圳报道 10月17日，北京万泰生物药业全资子公司厦门万泰收到世界卫生组织（WHO）出具的公函，确认其二价人乳头瘤病毒疫苗, 馨可宁® (HPV Bivalent, Cecolin®)通过了世卫组织预认证（WHO PQ认证），这是首个获得该认证的国产宫颈癌疫苗产品。

“如果能把疫苗问题解决，且能做到筛查和早期治疗，未来消除宫颈癌是很有希望的！”深圳三院妇科主任医师王枚向21世纪经济报道记者表示。

目前我国已成为宫颈癌高负担国家。2015年，中国宫颈癌年新发病例就已达11.1万人，占到全球新发病例三分之一。2018年全球约有57万新发病例和31万的死亡病例，中国新发案例占全球20%，死亡人数占15%。

王枚向21世纪经济报道记者介绍，导致宫颈癌的直接原因是高危型人乳头瘤病毒的持续感染，即HPV病毒感染，其中需满足两个条件，一是高危，二是持续。另外，多个性伴侣、过早性生活、吸烟等也是重要原因。

王枚表示，宫颈癌是少有的可以预防的肿瘤。目前，宫颈癌综合控制包括一级预防、二级预防和三级预防。其中，一级预防是接种疫苗，其可有效阻断HPV病毒感染；二级预防指的是筛查和治疗癌前病变，通过定期筛查能发现宫颈癌早期病变，即宫颈上皮内瘤变，及时治疗能阻断宫颈癌的发生；三级预防指的是浸润性宫颈癌的诊断和治疗。

加强宣传教育很关键。王枚指出，宣传教育应包括提高人们对疫苗接种、定期筛查、健康生活方式重要性的认识，这是预防宫颈癌的有效方案。

但目前我国HPV疫苗可及性较差，接种率极低。在上海，HPV疫苗在9～14岁女性中的接种率还不到1%。目前，我国鄂尔多斯、厦门、济南等地相继试点了HPV疫苗免费接种，为HPV疫苗进入其他地区免疫规划积累了经验。

定期筛查至关重要

其实，宫颈癌作为唯一一个病因明确的肿瘤，是可以预防的。定期的宫颈筛查能有效发现宫颈癌前病变，有效管理与及时治愈宫颈癌前病变，预防宫颈癌。

王枚介绍，目前宫颈癌筛查方式有HPV病毒检测和TCT薄层细胞检查，既可以单纯查TCT或HPV，也可以联合筛查。

“TCT敏感性较低，还与医生个人技术熟练程度有关，因此常需增加筛查次数弥补敏感性不足的问题；而HPV检测敏感性较高，可重复性也较强，但是HPV检测也有漏检的可能；联合筛查结果更准确，但其成本也更高。”

值得关注的是，目前仍有少数宫颈癌是与HPV感染无关。针对这部分患者，联合筛查有利于早期发现，早期诊治。

王枚指出，21岁以下的女性，如没有高危家族史，可不检测；21岁到29岁的女性可三年做一次TCT，不一定需HPV检测，尽管年轻人HPV病毒感染率比较高，但因其免疫功能比较强，病毒很快会被清除，很少出现恶性病变；30岁以上的女性，可5年做一次联合筛查，能有效发现宫颈病变。但对于一些高风险患者，或有临床症状的患者，需要根据实际情况而定。

复旦大学附属妇产科医院专攻妇科肿瘤诊疗相关研究的唐晓燕曾表示，在大规模普通人群筛查中，HPV DNA检测作为首选的初筛项目确实具有可节省筛查费用，提高筛查效率，降低筛查对细胞学的依赖，避免过高阴道镜转诊率等优势，从卫生经济学角度来说，最新指南推荐HPV初筛作为首选是正确的。

“不管怎样，对于预防宫颈癌来说，做好筛查是重中之重。通过早期筛查，早期诊断、早期治疗，可以及早发现宫颈癌前病变，采取有效手段干预处理，从而降低宫颈癌的发病率；同时若能在宫颈癌早期即诊断，也可以提高宫颈癌的生存率，极大改善患者预后。”唐晓燕称。

实际上，宫颈癌防治早已引起了政府高度重视。2019年，农村女性“两癌”检查项目被纳入基本公共卫生服务，宫颈癌筛查工作的连续性得到提升。在城市地区，各地组织开展了大量宫颈癌筛查与体检服务。然而，目前我国仍面临着宫颈癌总体筛查覆盖率低，基层服务能力有限，偏远地区女性筛查可及性差等问题。

王枚也指出，虽然我国曾提出要把宫颈癌的筛查率提升到80%，但实际上根本做不到，尤其是农村地区，宫颈癌筛查率不到17%，城市筛查率尚不足30%。此外，随着思想观念的开放，我国目前HPV感染率仍在升高。

疫苗是防控第一步

实际上，疫苗是宫颈癌防控的第一道关口。感染HPV病毒的主要途径是性行为，所以还没有进入性活跃年龄段的9～15岁女孩是当前HPV疫苗预防接种工作的关键人群。通过为9～15岁女性接种HPV疫苗，同时配合筛查、及时治疗，宫颈癌可能成为人类历史上全面预防和消除的第一个癌症。

因此，世界卫生组织（WHO）近年来正式提出了全球消除宫颈癌的战略目标。2018年5月，WHO总干事谭德塞宣布了全球消除宫颈癌的行动号召。

值得注意的是，WHO指出，“消除（elimination）”与“消灭（eradication）”的含义不同，消灭是将病原微生物从自然界完全清除，从而使其引起的疾病在人群中完全消失；而消除是指世界卫生组织为一种特定疾病制定的全球可考量的控制目标。WHO建议将宫颈癌作为公共卫生问题予以消除定义为发病率降低至4/10万以下。

目前“消灭”宫颈癌不太可行，因为目前可及的HPV疫苗不能预防所有高危HPV型别，少数接种过HPV疫苗的女性在感染了非疫苗保护型别的高危HPV类型后仍可能罹患宫颈癌。

为实现消除目标，WHO强调了达到2030年战略目标值的重要性，包括为90%的适龄女孩在15岁之前接种HPV疫苗，为70%的35和45岁女性提供高效的宫颈筛查，并为90%诊断为宫颈癌或癌前病变的女性提供规范治疗和管理。

目前，全球已有110个国家和地区，包括卢旺达等部分低收入国家，将HPV疫苗纳入国家免疫规划（免费接种），超过75个国家（英美意加德澳等）和地区对9～14岁女孩采用两剂次免疫程序。在疫苗接种覆盖率高的国家和地区，HPV感染率和宫颈癌前病变的发病率下降达到90%。

但在中国，目前HPV疫苗在9～15岁人群中的接种率还非常低——即使在上海，HPV疫苗在9～14岁女性中的接种率还不到1%。目前，我国鄂尔多斯、厦门、济南等地相继试点了HPV疫苗免费接种，为HPV疫苗进入其他地区免疫规划积累了经验。

疫苗供应难题如何破？

目前全球共有3种HPV疫苗上市，分别为二价、四价和九价。其中，二价HPV疫苗可预防高危型16型、18型病毒；四价HPV疫苗则在二价的基础上增加了6型、11型病毒的预防；九价HPV可预防9种亚型的HPV病毒。

因对疫苗认识不够、HPV疫苗价格过高等原因，我国HPV疫苗可及性较差，接种率极低。除此之外，HPV疫苗接种面临的另外一个尴尬处境是疫苗短缺。近些年，HPV疫苗“一苗难求”，不少女性甚至为打疫苗远赴海外，经济和时间成本大大增加。

而将HPV疫苗纳入到国家免疫规划，是提高我国HPV疫苗覆盖率的重要举措。

但王枚表示，将宫颈癌疫苗纳入我国免疫规划较为困难。首先我国对疫苗接受程度不高，此外疫苗供应也是问题所在，还需要政府层面支持，加大疫苗产能。其实，中国缺的不仅是九价，二价和四价疫苗同样紧缺。

王枚还提到，现有研究表明，二价疫苗抗体产生和持续时间其实比四价高。“大家普遍认为价数越多越好，但其实并不一定是这样。”

目前我国HPV疫苗缺口较大。艾昆纬大中华区卫生经济与真实世界研究负责人谢洋介绍，如将HPV疫苗纳入免疫规划，向9～15岁的人群进行接种，粗略估算将有5300万人。此外，目前我国16～45岁适龄人群约2.8亿，如按10%～20%的覆盖率计算，需求为1.7亿支～2.6亿支。从2017年至2020年底，我国总批签发量共2900万支，仍有1.5亿～2.3亿支的缺口。

随着国产HPV疫苗上市，“一苗难求”的局面或被打破。2020年1月，中国国家药监局批准首个国产双价人乳头瘤病毒疫苗(商品名为馨可宁)的上市注册申请，这也意味着中国成为全球继美国和英国后第三个成功研发生产HPV疫苗的国家。国产疫苗入局将有效缓解疫苗短缺局面，大大提升产能。

此外，谢洋还介绍，截至2020年12月，国产二价疫苗中，I期临床有3个，II期临床有4个，III期临床有5个，九价疫苗中，有6个在做III期临床研究，接下来两到三年里面还会再有新的国产HPV疫苗上市。

尽管目前我国尚未将HPV疫苗纳入免疫规划，但部分地区已试点免费接种。去年8月1日，鄂尔多斯市将准格尔旗作为试点，正式启动HPV疫苗免费接种项目，为13～18岁女性免费接种二价HPV疫苗，成为全国首个政府免费接种HPV疫苗的地区。

据鄂尔多斯市卫生健康委员会副主任刘郑介绍，鄂尔多斯是宫颈癌、乳腺癌高发地区之一，因此鄂尔多斯在当地开展“两癌”筛查的基础上，增加了HPV疫苗接种这一惠民工程。当地政府通过开展接种前培训、接种意愿调查、设置接种门诊、接种知识宣传、政府带量采购等等一系列工作，保障了接种试点项目的顺利进行。目前，试点的准格尔旗适龄女性HPV疫苗接种率已达到84.19%。

此外，厦门市曾发布《厦门市国产2价HPV疫苗接种实施方案的通知》，决定在2020-2022年期间为厦门市适龄在校女生提供国产2价HPV疫苗并实施自愿免费接种。

继鄂尔多斯、厦门后，济南成为全国第三个为全市适龄女性免费接种HPV疫苗的城市。10月13日，济南市对全市试点工作进行再部署、再动员、再培训，推动在校七年级适龄女孩HPV疫苗免费接种、适龄妇女宫颈癌筛查等任务落实落地。

中国医学科学院肿瘤医院国家癌症中心流行病学研究室主任及肿瘤流行病学教研室主任赵方辉指出，我国人口众多，地区间经济、疾病负担存在巨大差别，因此以一种模式来解决全部问题存在很大挑战，这种以点带面的形式或是比较适合我国的推行方式。

（作者：魏笑 编辑：徐旭）