▎药明康德内容团队编辑
如今很多人看身上的脂肪不顺眼，欲除之而后快。
一方面，越来越多的医学证据显示，多余的脂肪会带来重大的健康风险，是糖尿病、心脏病、卒中、骨关节炎、睡眠呼吸暂停，以及十几种癌症的风险因素。
另一方面，确实很多人身上的脂肪越来越多，肥胖率不断上升。按照普遍的定义，身体质量指数（BMI）在25~29的成年人属于“超重”，达到30属于“肥胖”。而最新的《中国居民营养与慢性病状况报告》数据显示，中国成年人当中超重比例已达34.3%，肥胖比例16.4%，加起来已超过了半数！
然而，不是所有人都认同“减脂才是改善健康状况的王道”。《科学》杂志最近发表的一篇文章中，有些研究人员和临床医生指出，体重大、体脂高并不等于不健康。他们正在从基因、动物模型、人群差异等不同角度理解脂肪，理解肥胖和健康的真正关系。
胖≠不健康
在德克萨斯大学西南医学中心的实验室里，糖尿病研究专家Philipp Scherer教授和同事养的一群小鼠，曾被称为世界上最胖的小鼠：它们的体重达到130克，换算为人类，相当于一个体重550斤的人。
这些大块头小鼠背负了沉重的脂肪，不停地吃吃吃，按说这样很容易“三高”，出现类似于2型糖尿病的代谢问题。然而检查下来，这些小鼠的胆固醇水平正常，血糖水平正常，用Scherer教授的话说，简直太健康了！
▲经过基因改造的小鼠（左），体重有普通小鼠（右）的5倍，但没有出现代谢问题（图片来源：参考资料[1]；Christine Kusminski And Philipp Scherer/UT SOUTHWESTERN MEDICAL CENTER）
为什么会长那么胖却又胖得健康，这和它们的特殊基因有关。由于这些小鼠的父母分别接受过基因工程的改造，它们的体内有一种激素偏少，还有另一种激素偏多。偏少的激素叫瘦素（leptin），由胃肠道分泌，会在你吃饱时通知大脑“别吃了”。缺少瘦素让小鼠不知道什么叫饱，毫无节制地吃，自然也就长胖了——瘦素分泌不足的人也是如此。另一种偏多的激素叫脂联素（adiponectin），专门由脂肪细胞分泌。Scherer教授发现并研究了脂联素多年，他认为，这种蛋白分子有助于抵挡与肥胖有关的代谢疾病。
这群极度肥胖的小鼠清楚地告诉人类：肥胖和代谢健康可以共存。
代谢健康型肥胖
在剑桥大学研究代谢疾病的Antonio Vidal-Puig教授也从很多患者中注意到，健康与肥胖程度的关系没有那么简单。比如，同样是体重两三百斤的肥胖症患者，有的人血脂异常、血糖高，有的人却能一切正常；相反，有的人明明体重正常，甚至很清瘦，也有可能胰岛素抵抗，患上糖尿病。
有些科学家因此提出了“代谢健康型肥胖”（简称MHO）的概念。怎样算代谢健康，目前还没有公认的明确标准，不同的研究给出了不同的定义。比较多的研究参考了代谢综合征的特点，看肥胖人士是否具有心血管疾病相关的主要风险因素，包括：腰粗，血压高，高密度脂蛋白胆固醇（“好”胆固醇）低，甘油三酯高，血糖水平高，等等。一般超过2项就不属于代谢健康。
代谢健康型肥胖有多常见？德国人类营养学研究所的Matthias Schulze教授和同事在今年早些时候发表了一篇论文，基于近40万人的医疗数据，对代谢健康提出了三个关键标准：未服用药物的情况下收缩压低于130；没有糖尿病；腰臀比女性低于0.95，男性低于1.03。根据这个定义，他们估测在英美人群中大约有20%~40%的人属于代谢健康型肥胖。
进一步分析与死亡率的关系，他们还发现，在超过14年的随访时间里，代谢健康型肥胖的人，死于心脏病、卒中、糖尿病或其他原因的可能性甚至低于那些代谢健康且BMI正常的人。
脂肪堆积在哪儿
还有不少研究者也和Schulze教授一样注意到了腰臀比的重要性。他们指出，脂肪储存在腹部的内脏周围，还是躯干和四肢的皮肤下面，对健康的影响很不一样。
大规模人群研究的结果显示，与大腿、手臂和背部皮下脂肪厚的人相比，腰腹部脂肪多的人出现健康问题的风险更高。影像学研究显示，堆积在肝脏、胰腺和肌肉中的脂肪组织会产生炎症分子。
相比之下，分布在皮下的脂肪，似乎有促进健康的作用。皮下脂肪可以储存能量，并为肌肉和骨骼提供缓冲。有一些研究表明，对于癌症或心力衰竭的患者来说，微胖要比偏瘦来得好。
皮下脂肪还充当了脂滴的“收纳区“，以免多余的脂滴沉积到内脏引起疾病。事实上，有一种叫做脂肪萎缩综合征的罕见遗传病，患者四肢消瘦，无法积累皮下脂肪，与此同时，他们很容易出现糖尿病和脂肪肝的问题。“脂肪是我们的朋友，我们需要脂肪。”Scherer教授说，“如果没有脂肪组织，那就麻烦了。”
还记得Scherer教授的超级肥胖但代谢健康的小鼠吗？扫描它们的脂肪组织分布，研究人员也看到，它们的脂肪大部分属于皮下脂肪。Scherer教授在研究脂联素时发现，这种激素可以促进脂肪储存在皮下，并有助于小鼠在变老的过程中仍旧保持代谢健康。
那代谢健康型肥胖和有代谢问题的肥胖者，皮下脂肪有什么不同呢？圣路易斯华盛顿大学（WUSTL）人类营养中心主任Samuel Klein教授正在研究这个问题。在今年发表的一篇论文中，他的研究团队发现，代谢不健康的肥胖症患者，皮下脂肪组织扩张受损，组织纤维化增加，导致脂肪容易从皮下转移到内脏周围。
影响脂肪和代谢的“双面基因”
任职于美国西奈山伊坎医学院的Ruth Loos教授从事遗传学研究，想要找出影响肥胖的基因变异。
2021年，她的研究团队发表了一篇研究论文，找到了62个有“双重作用”的基因变异。这些基因变异一方面会让人有更高的体脂，更高的BMI，另一方面又与心脏病、代谢疾病的风险降低有关，可以抵消肥胖对健康的负面影响。其中有些基因的功能涉及脂肪分布，有些调节胰岛素信号，有的促进白色脂肪组织向褐色脂肪组织转变，还有的调控炎症。
Vidal-Puig教授正在与Loos教授合作，进一步研究这些基因变异，尤其是有助于提高皮下脂肪的储存能力或减少炎症的基因，从而更好地理解为什么有些肥胖的人能保持代谢健康。
减肥的意义
也有些科学家提出，所谓的代谢健康型肥胖可能只是一时的代谢健康，超重、肥胖的人在十年、二十年后，可能比体重正常的人更容易出现代谢问题。
此外，肥胖对健康的影响不只与代谢有关，还需要考虑身体的其他方面，比如关节磨损，睡眠呼吸暂停。像Scherer教授的超级肥胖小鼠，尽管代谢健康，但它们并没有过上正常的生活。由于体型过于巨大，这些小鼠容易在翻身时卡住，有的因无法翻身而不幸死于脱水。此外，减肥的回报可能体现在其他方面，比如面对的社会压力。
支持把肥胖与健康分开看待的科研人员与临床医生则强调，对于需要治疗的肥胖症患者，医生常常会建议患者减肥，但我们不应该只把注意力放在体重上，而应该多关注代谢指标的改善，多关注甘油三酯、血压的变化，关注腰臀比的变化。
Vidal-Puig教授指出，让身体代谢更健康的方法之一就是加强锻炼，即使体重没有轻，但可以改善身体对胰岛素的反应，并且有助于清除肝脏中的脂肪。“我一直说，锻炼是为了健康，不是为了减少脂肪。”
参考资料：
[1] Jennifer Couzin-Frankel （2021） Obesity doesn’t always mean illhealth。 Here’s what scientists are learning。 Science。 doi：10.1126/science.abl6592
[2] Ja-Young Kim et al。， （2007） Obesity-associatedimprovements in metabolic profile through expansion of adipose tissue。 J ClinInvest。 Doi： 10.1172/JCI31021
[3] Gordon I。 Smith et al。， （2019） Metabolicallyhealthy obesity： facts and fantasies。 J Clin Invest。 doi： 10.1172/JCI129186
[4] Huang，L.O。， Rauch， A。， Mazzaferro， E。 et al。 （2021）。Genome-wide discovery of genetic locithat uncouple excess adiposity from its comorbidities。 Nat Metab https：//doi.org/10.1038/s42255-021-00346-2
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