来源 公众号“Nature自然科研”
原作 Laura Spinney
在寻找新冠肺炎治疗方法和疫苗的竞赛中，社会比以往任何时候都更需要信任那些申请监管批准的制药公司。但是，已经有一长串的书单告诫我们不要抱太大的希望，《循证医学的幻觉》便是其中最新的一本。
相关图书
《循证医学的幻觉：暴露临床研究的可信度危机》
（The Illusion of Evidence-Based Medicine: Exposing the crisis of credibility in clinical research）
作者：Jon Jureidini & Leemon B. McHenry
出版社：Wakefield (2020)
儿童精神科医师Jon Jureidini和哲学家Leemon McHenry对所有获批的药物和医疗设备都是安全有效的假设，提出了异议。他们警告说，当临床科学搭上制药业对利润的追逐时，科学方法就会受到营销策略和数据“挑选”的破坏。他们在科学哲学家Karl Popper的启发下提出了一个解决方案：将药物测试从制药商手中抽走。
两位作者担心与制药业有关联的学术出版社会对他们的作品提出不可接受的修改要求，所以他们选择在一家小型独立出版社出版。公平地说，主流出版商也曾出版过类似的揭秘，其中包括《新英格兰医学杂志》前主编Marcia Angell的《药厂的真相》（The Truth About the Drug Companies，2004）以及坚定不移的临床流行病学家Ben Goldacre的《不良制药》（Bad Pharma ，2012）。
Jureidini和McHenry说，自从这些作品发表以来，几乎没有发生什么变化。学者们仍在为制药公司付费的代写论文挂名。公司仍在向期刊施压，要求它们发表这些论文；根据这些论文，监管机构便会批准药物。由于该行业控制着这一过程的每一环，以及所有重要的数据——两位作者称其为“有组织的犯罪”——继Peter Gøtzsche在 2013年的《致命药物与有组织犯罪》（Deadly Medicines and Organised Crime）中提出该词之后。
Jureidini和McHenry近距离目睹了这些做法，并花了十多年时间仔细查看药厂发布的文件。2007年，他们被加州一家律师事务所聘为顾问，该事务所曾代理了针对该行业的诉讼。二人让读者来决定这种利益冲突是否会影响他们的立场。我倾向于为他们的决心鼓掌。“牺牲品是，”他们写道，“现代科学最伟大的成就之一——循证医学的诚信。”
制药业是一个庞大的产业，数十亿美元的资金押在临床试验的结果上。来源：Ulrich Baumgarten via Getty。
“循证医学”这个词是在20世纪90年代初创造出来的。有些人可能会惊讶，创造这个词是为了强调医生的大部分实践其实是来自于研究、经验、传闻和习俗等并不科学的大杂烩。但它带来了惊人的成功，例如治疗高血压以降低心血管疾病的风险，以及个性化治疗肝癌。然而，作者警告说，对证据的歪曲威胁到了这些成果，并有可能进一步侵蚀公众对学术医学本已脆弱的信任，比如对疫苗的不信任度正在上升。
他们讨论了两项精神药物试验：葛兰素史克公司的Study 329（测试帕罗西汀）；森林实验室（Forest Laboratories）的Study CIT-MD-18（测试西酞普兰）。这两项试验的目的都是为了获得美国食品和药物管理局(FDA)对在儿童和青少年群体中使用抗抑郁药的批准。最初的学术出版物认为，这两种药物在该群体中是安全有效的。帕罗西汀未获准用于这一用途；西酞普兰的变种艾司西酞普兰获准使用。
Jureidini等人在2015年分析Study 329的临床报告时发现，帕罗西汀对患有重度抑郁症的青少年并不像2001年的原始出版物所声称的那样有效。他们还发现它增加了自杀意念等危害的风险[1]。一年后，Jureidini和McHenry分析了Study CIT-MD-18[2]，发现2004年的原始出版物中遗漏了违反试验方案的内容。一旦这些都被考虑在内，西酞普兰似乎并不比安慰剂更有效。
两家公司都承认他们虚报了安全性和有效性数据，并支付了巨额罚款。然而，Jureidini和McHenry指出，葛兰素史克公司继续宣称Study 329的试验发现已被准确报道。而且他们说，FDA没有采取任何行动来纠正森林实验室用于申请许可艾司西酞普兰治疗青少年抑郁症的Study CIT-MD-18的错误报告。
公司只有在被迫的情况下才会交出原始试验数据，通常是在诉讼过程中(诉讼已包括在他们的预算中)。尽管有人试图使这一过程更加透明，例如规定临床试验必须实行预注册，但许多数据并未公之于众。作者认为这就是为什么这些案件只是冰山一角的原因。
可证伪的理论
两位作者一致认为，随机、安慰剂对照试验是我们测试药物的最佳方法。他们认为，用Popper的话说，每一种科学理论都应通过尝试证伪零假设的方法来检验。在临床试验中，这意味着尝试推翻治疗没有效果的想法。根据这一原则，研究人员永远不能肯定地说某种治疗方法是有效的，但他们可以明确地说，某种治疗方法是无效的。
但是作者指责说，制药公司甚至让这一点都变得不可能，因为它们设计的方案保证了能得出积极的结果，或是能扭转消极的结果。一个令人担忧的问题是试验中期对终点的重新定义——这种担忧在美国国家过敏和传染病研究所正在进行的潜在新冠肺炎药物瑞德西韦（remdesivir）的试验中再次出现，该药物由加州吉利德科学公司（Gilead Sciences）制造。不彻底的解决方案根本没用，如要求公司将试验结果存入公共数据库。商业上的抑制因素太强了。
Popper的思想经常受到批评。批评者说，理论永远无法被真正证伪，它们只能被证明比其他理论错得少。但我们已经在相对主义的道路上走得太远了，Jureidini和McHenry反驳说；Popper提供了一个我们必须回归的诚信标准。他们的结论是，确保这一点的唯一方法是在公共卫生系统中进行试验，或者由一个独立机构来开展试验，其经费来自于对制药行业的征税。这只有在政府的支持下才行得通，而政府一直没有做足工作。然而，确有模式可效仿——意大利米兰的马里奥·内格里药理学研究所（Mario Negri Institute for Pharmacological Research）进行独立的临床试验已有近60年的历史。
目前的新冠肺炎大流行可能提供了一个绝佳的机会，让我们承认存在一个问题：生病的人需要治疗，健康的人需要疫苗。作者引用古希腊历史学家修昔底德的话写道：“当没有受伤的人和受伤的人一样愤怒时…正义便会出现。”
参考文献：
1. J. Le Noury et al. Br. Med. J. 351, h4320; 2015
2. J. N. Jureidini et al. Int. J. Risk Safety Med. 28, 33–43; 2016
原文以Drugs, money and misleading evidence为标题发表在2020年6月29日的《自然》书评版块。
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