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转自：医学界
看看历年世界最佳医院排名，前四名都是清一色的美国医院。比如说今年的最新排名，前四名分别是：梅奥诊所、克利夫兰诊所、麻省总院、约翰·霍普金斯医院（以下简称“霍普金斯”）。
世界排名前十的医院，美国占了5个。
为什么世界上最好的医院都在美国？
我作为在霍普金斯医院里工作的一名医生，在这里说说我的体会，纯属个人见解。
1.每个领域的分科很细
每个领域细分到令人咋舌的程度。比如说我的一个病人，有一种很罕见的遗传病，有脑瘫，同时也有癫痫方面的问题。单单是神经内科，就要看三四个医生，一个是这种罕见遗传病的专家，一个是脑瘫的随访，一个负责癫痫药的调整，还有一个是做肌电图和神经传导的。
比如说我所在的脊髓损伤康复领域，我在新加坡的时候，基本上就一个人负责完了所有的工作，包括会诊、住院病人、门诊随诊、尿动力学检查、肉感毒素注射等操作。但是在美国，脊髓损伤康复的医生会有专门做尿动力学检查的，专门负责褥疮的，门诊和住院也是完全分开的。有的医生专门负责门诊，有的医生专门负责住院病人的管理。
分科分的那么细有什么好处呢？就是能够在每个细分领域里做到极致。这就是为什么美国的医院能在很多方面做到世界最顶尖水平的原因。
比如说霍普金斯的神经外科是非常牛的，有一位大夫专门只做外周神经的修复。比如说高位截瘫的病人膈肌麻痹，可以通过膈神经起搏器植入来恢复呼吸肌功能，从而达到摆脱呼吸机。膈神经起搏器一般来说只适合膈神经完整的病人，但是对于膈神经已经损伤的病人，这位大夫还可以通过外周神经移植的办法，来取代膈神经，从而进行起搏器植入。全世界掌握这种技术的大夫没有几个，而且术后的康复，呼吸机的调整，都需要一个团队来完成。所以很多全国各地慕名前来的病人。
但是分科那么细，有没有什么问题呢？问题其实也是有的，比如说病人需要看好几个大夫，才能搞定一方面的问题。就比如说前面提到的那个罕见遗传病的病人，如果他在新加坡的话，神经内科一个医生就能搞定所有神经内科相关的事情，而不需要看多个医生，这样就可以减少很多时间成本，同时医疗成本也会下来。在之前的文章里提到，美国医疗保险非常低效，分科太细，一个问题要看多个医生，恐怕这就是一个很大的原因。
2.独特的多科会诊的模式
说到“多科会诊”，很多人耳朵都会起茧。因为这个词实在用的太多了。在新加坡，很多科室都在开展所谓的“多科会诊”，尤其我们康复科，每个礼拜要去参加的“多科会诊”的会议真的不要太多，简直成了一种负担。
但是来到霍普金斯之后，才知道什么是真正有意义的“多科会诊”。
在新加坡，多科会诊往往是几个科室的大夫聚在一起讨论病例以及处理方案，之后给出一个治疗意见。在整个过程，病人和家属是没有参与在内的，会诊的大夫绝大多数情况下并没有看过病人，只是看了病历或者是片子。而且给出的方案，只是一个“意见”，最后要负责的医生和团队去决定要不要执行。
但是在霍普金斯，这种多科会诊是在病人和家属参与下进行的。比如说我参加的一次神经外科的多科会诊门诊。病人是两兄妹，都得了一种叫过敏性紫癜(HSP)的病，主要表现为下肢肌张力很高，造成行走困难。他们是从其他地方慕名而来的，一心想做选择性脊神经根切断术(SDR)，而因为坐诊的神经外科大夫是全世界上极少的几个可以做儿童SDR的医生，发了好几百篇文章的那种临床和科研都很强的牛人。
参与门诊多科会诊的除了这位大牛以外，大牛还专门配备了一名护士，同时还有一名神经内科专门负责遗传病的神内大夫，一名专攻儿童康复的康复科医生，他们在门诊共同看病人，给病人查体，之后回到会议室，进行十几二十分钟的讨论来制定方案。比如说那个病人，通过共同讨论，发现SDR并不适合，而更适合做鞘内巴氯芬治疗。方案制定以后，就马上回到诊室，去跟病人和家属来解释给出的方案。并且在商量完之后，由负责的护士马上执行。
跟新加坡的模式比起来，有那么几点不同。
第一，病人和家属是真真切切看到所有会诊的大夫的，一屋子乌央乌央的医生，他们从心理上就会感到受到重视，从而对会诊的结果会更乐意去接受。而新加坡的“多科会诊”，都是没有病人和家属参与的，虽然也是一屋子的人，乌央乌央的，但是病人和家属并没有真真切切的感受到，而是通过主管医生（往往只是低年资的管床大夫）的转述“我们给你们请了多科会诊，结果是xxx”，可信度和执行的意愿是完全不同的。
第二，会诊意见的执行力有很大不同。新加坡的专科会诊，往往去会诊的不一定（很有可能并不是）主要负责的医生，他们只是由于科室人力资源的分配问题而去参加了会诊，甚至都没有见过这个病人，最后给出的意见，由于没有见过病人，很有可能就没有太多的建设性和可行性，最后也没有继续随访，所以这份意见，很有可能就只是存在病历里的一句话，而没有继续执行。但是在美国的这种多科会诊，是得出意见以后立马执行，并且给出意见的医生，也是他继续随访的医生，所以确保制定出来的方案可以继续执行下去。
3. 科研临床分开，让医生专注擅长的事
在霍普金斯，有的医生一辈子都没有发几篇文章。还有的医生，一年发几十篇文章，有好几百万经费。但是他们的职位是一样的，比如说都是副教授。为什么是这样的呢？因为有的医生是专门做临床的，有的是专门做科研的。比如说我跟着一起做课题的一个医生，她有一个专门的实验室，带着一个科研团队，里面有四五个博后、research fellow之类的，她一个礼拜只有一天的时间出门诊，其他时间都在实验室。她还有着好几百万的科研经费，可以去雇人，去做科研相关的投入。这种情况下，就可以有每年可观的文章发表数量。
但是我也看到在霍普金斯有不少医生，只是做临床，没有专门做科研，只要满足最基本的文章发表需求，比如说有的只有一些个案报道、综述之类的，照样可以晋升，并没有影响他们的晋升和收入。
那有没有临床和科研都很牛的人？有，而且还不少。可以说，那些科研和临床都很牛的人，一定很拼。
当年我在国内最顶尖的医院，对于临床大夫的科研水平是要求很高的。比如说必须要有SCI才可以晋升。所以那些会写文章的，比起只是做临床的，在晋升的路上就截然不同。
但是在霍普金斯（以及其他美国医院），就很注重让医生去做自己擅长的事情。发文章、做科研并没有那么功利。新加坡对于临床医生做科研方面，跟美国也差不多，会积极鼓励，也有最低要求，但并没有国内那么夸张。新加坡中央医院，也是在世界医院排名上稳居前十的。
美国所崇尚的教育，就是把自己的兴趣爱好发挥到极致，而这个宗旨也贯彻到了医院的管理。让医生去做自己最擅长的事，也许就是经营好一个医院的秘诀吧。
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