美国的医疗体系为何不值得模仿？

　　美国的医疗体系为何不值得模仿？

　　文/张林

　　在美国，市场规模最大的行业既不是军火工业、也不是科技行业，而是医疗卫生行业。美国的全民医疗卫生支出占GDP之比约达18%，也就是一个国家一年的产出中有约1/5消耗在看病和购买医疗保险上。医疗行业作为市场规模最大的产业令美国人怨声载道，一场大病足以使一个美国中产家庭陷入困境。

　　在美国前100强的公司名单里，有19家以健康卫生服务或产品为主营业务。以排名第5的美国联合健康集团为例，其2018年的营业额高达2012亿美元，不仅超过了通用汽车这样的传统制造业巨头，也超过了亚马逊这样的新兴互联网零售巨头，和全球市值最大的苹果公司几乎相当。

　　更值得注意的是，在这19家公司中，真正从事药品制造生产、医疗设备制造生产、医院建设运营的公司只有6家，其余13家则属于第三方服务型公司，主要是医疗保险公司和健康福利管理公司。前面提到的联合健康集团就是一家健康福利管理公司。

　　所谓健康福利管理实际上就是一种“控费服务”——帮助医疗费用的支付方控制费用。因为医疗服务是高度信息不对称的领域，医院和医生可能会利用这一点去过度医疗，商业保险公司、公共医保基金的管理者就通过专门的第三方来监督医院的过度诊疗。简单说，假设公众支付了100元给医疗保险公司，那么这其中约有30元支付给了控费公司，以监督医院没有对70元的病收取100元——看上去精密的机制设计，却并未给公众真正省钱。

　　医疗保险、医药流通、健康福利管理这几个行业的总收入，从本质上来说就是医疗体系运行的交易成本。从整合医疗支出资源、到监督医疗支出的合理性、再到药物最终流通到每个家庭，这中间耗费的财富每年高达数千亿美元。是的，美国的医疗体系是最为市场化的体系，甚至公共医保基金也交给市场化主体运作，但利用市场机制也是有成本的，美国医疗体系的市场运行成本或许是全球最高的。

　　从全社会的平均医疗效率来看，美国的医疗效率则就更乏善可陈了。即便有世界上最先进的医疗手段，美国人的预期寿命仅为79岁左右，处在经合组织（OECD）国家中倒数的位置。如果将医疗支出、平均预期寿命以及婴幼儿死亡率通盘考虑，加权平均并形成医疗排名指数，美国的医疗效率指数排名则是OECD国家中最低的。

　　再从宏观统计上看，发展中国家人口的平均寿命每提高1年，对应的医疗卫生支出GDP占比需提高约0.8个百分点。美国人口的平均寿命每提高1年，对应的医疗卫生支出GDP占比要提高约2个百分点。以上数据说明，美国的医疗效率和医疗成本之间存在一定的不匹配，花的钱多但社会平均的医疗效果并不突出。相比之下，英国、德国、日本的医疗卫生支出占比为GDP的10%左右，预期寿命反而更高一些。

　　医疗卫生支出效率提高、成本降低的重要途径之一，便是注重身体健康的保养、形成良好的生活习惯，以及加强公共防疫水平的提升。对于美国公众而言，较差的生活习惯也对医疗卫生的支出效率形成了负面作用，尤其是毒品在部分地区的泛滥、高热量食品的过多消耗等因素，在长期内使得相当比例的老年人患上了预后较差的慢性病。据相关统计，估计美国公共医疗卫生支出的约70%用于了老年人的慢性疾病治疗和临终关怀，美国社会在健康生活方式方面还有较大的改善空间。

　　美国的医疗成本高昂，实际上与过度发达的医疗保险相关。从理论上看，医疗保险是通过社会化的转移支付方式，把健康人群的保险费用转移给生病的人群用于治疗，由于在每一个时点上，健康的人群总是比生病的人群更多，从而降低了每个人在生病时的医疗支出压力。

　　但是医保体系本身也有相当强的负面作用，主要表现为医疗保险在一定程度上降低了人们对于医疗成本的敏感性。举一个极端的例子，公费医疗体系下人们对医疗成本完全没有敏感性，那么病患就倾向于用最贵的药、用最贵的设备、住最贵的病房，这会使得医疗成本无限上升。

　　在仅报销一定比例的医保体系下，虽然没有公费医疗那么夸张，但是毕竟为患者、尤其是大病患者节约了一大笔钱，那么对于相对富裕的人群来说，主动性的过度医疗行为就产生了。如果患者自身也愿意选择较贵的诊疗方式，那么医院和患者之间就达成利益的一致，即尽量消耗医疗资源进行过度医疗。

　　医疗保险，尤其是公共医疗保险越发达，就越容易带来过度医疗，反过来推高医疗产品和医疗服务的价格，又再次凸显了医疗保险的重要性，从而形成了恶性循环。这个恶性循环可以被称为“医保悖论”，即医疗保险对单个患者的短期利益或许是有利的，但长期看却伤害了整体利益。美国医疗保险体系过于发达的原因在于，法律要求雇主需要提供公司层面的医疗保险计划，而且医疗保险的费用予以免税。

　　除此之外，美国的医疗行业还形成了以美国医学会为首的强大利益集团。美国医学会虽然只是一个自治团体和自律组织，但是却直接决定了美国的医疗人力资源配置情况，从而间接地控制了美国的医疗服务的供给源头。

　　美国的医院大部分是非营利医院，即医院没有股份分红的激励。这源于两个原因，第一是非营利医院的企业形式是免税的，第二是基督教传统中将救死扶伤视作慈善的一部分。但是，非营利医院并不意味着医生群体的利益受到了限制。美国医生群体的平均收入处于行业间的顶尖水平，2017年美国人的平均年工资水平为44000美元，而医生的平均年工资为184000美元，后者是前者的4倍有余。

　　为了维持医生群体的高收入，美国医学会有意识地设置了非常高的行业壁垒——医学院学生的录取率是非常低的。美国医学会推动各个州颁布出台医疗许可法，法律中规定了较高的医生执业资格标准：一个医学院的学生从进入大学到正式执业，中间至少要经过9年的时间；如果要成为一家医院的常驻医生，还要额外付出3至8年的见习时间。

　　十几年的投入才能产生一名执业医师，使得医生资源的供给一直处在紧张状态，巨大的投入成本也使得医生本身有获得高收入回报的诉求。同时，美国医学会还力推统一医生诊疗的价格，从而限制了医生及医院之间的相互竞争。

　　美国医学会代表医生和医院，形成了比医疗保险机构、制药商更有效的游说力量。早在1899年，美国医学会就成立了一个有关国会立法的委员会，分析每一件国会医疗方面的法案对医生利益的影响，并以此为依据做出反应。进入20世纪以后，美国医学会数次阻挠联邦政府对于医疗领域相关改革的立法。

　　从现实来看，中国的医疗体系更像是在美国体系的基础上加强了政府干预，公立与私立医院并存、公共医保与商业医保并存。尤其是在市场化改革被认可的今天，我们要充分吸收借鉴美国医疗体系的教训，对美国医疗体系内在的缺陷有清醒认识。

　　作者为中国奥地利经济学50人论坛研究助理

责任编辑：张国帅