银保监会通报人保财险员工涉嫌诈骗大病保险资金案件

　　来源：金融时报

　　10月16日，银保监会在其官网对中国人民财产保险股份有限公司（以下简称“人保财险”）所属兰州市分公司（以下简称“人保财险兰州市分公司”）员工涉嫌诈骗大病保险资金的情况进行了通报。

　　通报显示，2019年6月，人保财险兰州市分公司在开展大病保险业务核查过程中发现公司工作人员李某利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等，涉及赔案15笔，金额298.9万元。目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员两人，已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。

　　银保监会要求人保财险认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追偿，减少损失；对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。

　　据悉，由于人保财险兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算，未造成医保基金损失。

　　大病保险是党中央、国务院高度重视的一项民生工程，将大病保险交由保险业承办是对保险业的信任和托付。银保监会高度重视大病保险工作，多次强调要以最高标准办好大病保险，以最严要求管好大病保险。

　　就在今年2月，银保监会对保险公司经营大病保险资质名单进行了调整。调整后，目前共有32家保险公司可经营该项业务。4月，为支持大病保险业务持续、健康运营，银保监会明确，自2019年1月1日起，对保险公司承办的城乡居民大病保险业务继续免征3年保险保障基金。

　　在这样的重视与要求下，依然发生此次案件，银保监会认为，“李某一案性质严重，影响恶劣，反映该公司在大病保险工作中还存在明显不足。”

　　“明显不足”体现在三个方面：一是人员管控薄弱。人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞。二是内控能力不足。人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。三是系统建设滞后。人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。

　　“上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够，对分支机构的管控不严，在人力资源、信息化建设等方面的投入不足，系统风控能力亟待提高。”银保监会相关负责人总结道，当然，人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在。

　　今年年初，国家医疗保障局发布的《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》提出，对于骗保行为，医保局将加大打击力度，巩固高压态势。具体针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

　　一场关于大病保险工作的全面自查，将在32家经营大病保险的保险公司中启动。

　　目前，银保监会已要求大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改，并于11月15日前将自查和整改情况报送银保监会。

　　对于大病保险工作，银保监会强调，全行业要进一步认识大病保险工作的重要意义，不断提升专业能力，提高服务水平，确保大病保险资金安全，维护参保群众合法权益，将党中央、国务院的惠民政策落到实处。

责任编辑：张国帅