完善制度探索全民参保 长护险试点尚待激发险企热情

完善制度探索全民参保 长护险试点尚待激发险企热情
2019年09月20日 05:18 中国证券报

  原标题:长护险试点尚待激发险企热情

  2016年6月27日,人力资源与社会保障部发布《关于开展长护险制度试点的指导意见》指出,长期护理保险(简称“长护险”)制度作为应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措、健全社会保障体系的重要制度安排,在上海、宁波、苏州等15个城市展开试点。在长护险试点三周年之际,中国证券报记者走访了长护险的试点城市浙江嘉兴、江西上饶,发现当地的长护险相关制度体系“四梁八柱”初步建立,“参保全民化”逐渐落实,但也存在一些尚待优化解决的问题。

  完善制度探索“全民参保”

  长护险是指以社会互助共济和政府补助相结合的方式筹集资金,对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员,为其基本生活护理和与基本生活密切相关的医疗护理提供基本保障的社会制度。

  嘉兴是浙江省建立长护险的首批试点市之一。2017年6月,嘉兴市人民政府下发《嘉兴市长期护理保险暂行办法》,2017年9月嘉兴市人社局及财政局联合下发4个配套文件,并在2017年10月初开始正式实施。

  家住嘉兴市长水街道的张桂珍就是享受长护险保障的一位失能老人。1992年,张桂珍因为中枢神经断裂而卧床。自张桂珍享受长期护理险保障以来,每月由专业的护理员上门进行护理。对于张桂珍的老伴来说,长期护理险让他松了口气。按需护理减轻了他的压力,避免了他进行护理的误区,同时也找到了专业渠道和人员进行咨询。

  嘉兴市长护险有“参保全民化”的特点。据介绍,从试点工作开始之初,嘉兴市参加基本医疗保障的人员,均按规定纳入长护险覆盖范围。缴纳保费的标准是每人每年缴纳120元,其中个人缴纳30元(从医保中划转),基金、政府筹集90元。

  在享受的待遇方面,嘉兴市参保人可选择的待遇主要分两大类:第一类是24小时连续护理服务,即参保人向医疗机构、养老或残疾人托养机构购买护理服务,产生的费用由医保部门与机构直接结算。医保部门向医疗机构最高支付限额是每月2400元,向养老或残疾人托养机构最高支付限额是每月3000元。第二类是居家护理,即参保人享受机构上门护理。这一类护理每月最高支付限额是1500元,其中机构上门护理每月最高600元,近亲属护理以货币形式每月最高支付300元,护理耗材(如纸尿裤、一次性床垫等)每月最高支付300元。

  嘉兴市医保局副局长王保国表示,嘉兴市长护险制度实施以来,产生了几个积极的效果:首先是缓解失能人员家庭经济负担。其次是较好地促进了居家护理产业的发展。长护险试点一年多以来,全市有9505名重度失能人员享受待遇,其中有71.9%的人选择居家享受服务。提供上门服务需要有专门的机构、专门的人员,在长护险制度建立之前这一块几乎是空白,有了这个制度以后,在南湖、秀洲两区,至少有150人的上门护理人员队伍已经建立起来了。最后一个成效,是减轻了医疗保险基金的运行压力。以嘉兴的标准来看,如果失能人员住院,支出包括床位费、治疗费,医疗保险基金每天至少支付400元;如果该失能人员不需要住院,而是住进养老院,享受长护险待遇,每天支出200元不到,这对医疗保险基金支出压力也有所缓解。

  中国证券报记者了解到,从2016年上饶正式确定为长护险试点城市,到2019年8月底,上饶市已有2744人申请失能鉴定,2415人通过鉴定并经公示后享受长护险待遇,累计发放长护险待遇近2000万元,解决了失能人员个人或家庭33%-60%左右的经济负担。同时,从资金筹集、基金管理、失能等级鉴定、护理项目等方面,上饶市长护险制度体系“四梁八柱”已经建立。

  上饶市医疗保障局党组成员、医疗保险局局长郑寿庆介绍,长护险试点之初,当地的工作人员对于长护险也是一知半解。通过问卷调查对上饶市六、七千名市民的情况进行摸底,同时根据国家文件对试点城市的要求,整理出了六大类任务并转化为六个课题进行调研。

  框架初步搭建好,钱从哪里来?筹资问题是摆在面前的一块大石头。如何既保证长护险的社会福利性质,又保证长期护理保险基金收支平衡、长期稳定?经过测算,上饶市最终确定了“三三四”的财政、基金和个人的责任分担机制。按照城镇职工每人每年100元的水平,由财政(或单位)负担30元,医保基金划转30元,个人负担40元。2019年,这一机制调整为每人每年90元的水平,财政(或单位)、医保基金划转、个人分担分别为5元、35元和50元。

  钱的问题解决了,如何判断参保人是否能享受失能待遇?上饶市没有选择国际通用的巴氏量表,而是经过对比分析、应用成熟情况、本地失能情况和政策保障情况,选择了更符合上饶实际的上海卫生发展中心丁汉生博士团队自主研发的《上海老年照护统一需求评估系统》,并进行本地化改造。

  在长护服务项目方面,郑寿庆表示:“我们走访了上饶市580多户享受长护险待遇的居民,最终确定将本地居民迫切需要的十几个项目作为固定服务包。同时,为了满足差异化需求,还设置了28个可选服务项目。”

  经过两年多的试点,上饶市长护险制度运转良好,长护险受益人群也将从40万城镇职工向780万左右的全体城乡居民扩大。2019年7月25日,上饶市人民政府第46次常务会议通过了《上饶市关于全面开展长期护理保险制度试点的实施方案》,会议决定将长期护理保险试点范围由城镇职工扩大到全体城乡居民。

  商业保险参与项目经办

  从试点地市的情况看,在目前开展长护险实践城市的绝大多数项目,都是由保险公司经办的。据媒体不完全统计,截至2018年12月底,商业保险公司参与长期护理保险试点项目约35项,覆盖人数约4600多万,长期护理保险基金规模约47亿元。

  原中国保监会副主席周延礼此前表示,保险机构开发商业性长护险,从产品定价和服务关系到保障程度和服务效率,更是长护险可持续经营的重要基础。

  在经办层面,上饶市采用了经办社会化的模式,由各家商业保险公司按照中标县市分区域全流程经办管理,充分调动各商业保险公司的积极性,医保部门主要负责政策指导、参保缴费和监督考核。

  以泰康养老为例,2017年6月经过公开招标,泰康养老受托承办上饶县、广丰区、玉山县三个县区2017年-2018年度的长期护理保险项目。2017年度,泰康养老共受理失能评估申请216件,评估通过公示189件,累计待遇支付66.16万元。2018年度,共受理失能评估申请349件,评估通过公示194件,累计待遇支付95.13万元。

  分析人士指出,从现阶段的发展情况来看,商业保险公司尤其是长护险产品仍然要在产品定价、赔付方式、报销结算等方面发力,加强与护理服务机构、医养结合机构的创新合作、产品融合,更好地把商业长护险产品的优势发挥出来,通过保险产品的供给侧结构性改革,使老百姓多层次的保障需求得到充分满足。

  目前,虽然我国商业性长护险产品已推出十年有余,但实际经营规模仍有待扩大。从2019年上半年最新数据来看,全行业商业护理险保费收入仅占到健康险保费收入的1%,老百姓的养老支出预期不足,是构成商业性长护险受到市场冷落的客观原因。

  三个难题待解

  人社部此前曾表示,要利用1-2年试点时间积累经验,力争在“十三五”期间,基本形成适应我国市场经济体制的长护险制度政策框架。近几年,越来越多的地方政府将长护险作为应对老龄化压力的重要举措之一。在各试点城市“摸着石头过河”的过程中,一些共性的问题逐渐明晰。

  最突出的问题是当前专业护理人员短缺,专业化的护理市场并未形成。郑寿庆给中国证券报记者算了一笔账:“2016年摸底的时候,上饶市养老院有资质的护理员只有200多人。这几年我们不断培训专业化的护理员,也只培训了2000多人,其中有1000多人已经在岗位上。这对于一个人口780万的城市,还远远不够。”

  王保国也表示,当前整个长期护理的设施条件还是落后的,护理人员队伍建设滞后、服务薄弱。真正要满足日益增长的老龄化的社会养老服务需求,还达不到条件。

  长护险试点城市普遍发现,目前的长护险制度对护理服务的价值引导作用尚未充分体现。一位长护险经办人员解释称,尽管各个试点城市都设计了长期护理服务项目,但服务项目之间没有级差,没有考虑到不同规模、不同等级机构之间的服务水平。

  此外,各地长护险经办人员反映,由于长护险的特殊性,长护险服务的稽查难度很大。普遍看来,居家上门护理是各地最受欢迎的护理方式,但这种服务场景很特殊,有私密性、隐秘性,不可能被时时监控。而且居家护理中,每一户相当于一个服务点,成千上万户的护理服务,由经办人员每天巡回稽查也不现实。

  □本报记者 程竹 潘昶安

责任编辑:杨希 1904183207

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