不达标准，应对无方？

　　事件回放：

　　张女士45岁，2016年1月突然鼻血不止3个小时。检查鼻腔是正常的，检查血小板却很低，仅1个单位，通常低于30单位时就有出血风险。常规激素的免疫治疗针对血小板减少、刺激血小板生成。治疗1月后血小板恢复正常，但随着激素减量，血小板再次下降。不断调整免疫治疗的方案，激素伴随的副作用愈加明显，血小板的数值起伏不定，最终还是降至危险的数据：1个单位。进一步检查发现数项免疫指标有异常，怀疑是“系统性红斑狼疮（SLE）”，一种能引起血小板减少的免疫性疾病。但异常的免疫指标达不到SLE的诊断标准。面对不能确诊但高度怀疑的SLE，原因不明又出血风险高的血小板减少，诊治很难取得成效。

　　松山医话：

　　1、未达标准

　　身体有了异常症状就是生病的信号，但引起症状的疾病却可能多种多样。比如腹胀腹痛，腹腔内的胃肠、肝胆脾胰、肾及输尿管等器官的病变都可引起，与炎症感染、阻塞不通、便秘结石、恶性肿瘤都可能有关；又如胸闷胸痛，最常见于胸腔内的心、肺疾病，与炎症、结核、肿瘤，甚至血液病、消化疾病、骨病也可能有关。任何的异常病变都应进一步详查，从普通的血液、超声、放射等基本检查到各专科的检查，通过搜集各种检查数据以获取疾病诊断依据。在疾病初期或病情隐蔽阶段，虽然症状、指标似乎很典型，但现有的医疗技术和检验水平不一定能发现病因，原因是：要么病情严重程度不够，要么疾病演变有个体差异，或有多种疾病交错而掩盖实际病情。诊断的标准化决定了治疗的标准化，没有明确的疾病诊断，规范用药也无从谈起。

　　2、应对无方

　　血小板减少引起鼻血、持续月经等出血症状，免疫因素很重要，常规采用激素、丙球进行免疫治疗，但是部分患者有效、部分患者又效果差，长期治疗费用较高、副反应较大。反复出血正说明免疫治疗有其不足，考虑是：其一，是肿瘤、炎症、病毒、肝病等基础疾病导致，而与单纯的免疫因素无关，免疫治疗有些药不对症。其二，即使有免疫因素，但可能还有其它能导致血小板减少的疾病，如SLE等自身免疫性疾病，如果基础疾病控制无效，血小板减少就治疗困难。张女士查出免疫指标异常后怀疑有SLE但依据不足、数据不支持，部分而非完全符合SLE的诊断标准，就不能开展SLE的规范治疗。最终就是病因不明，而只能治疗血小板减少所引发的出血，采取简单的止血、输注血小板，属于应急处理和治标之法，病情将进入慢性期。

　　3、辨证用药

　　中医诊治疾病的方法是对不同症状予以归类称为辨证，并结合脏腑的寒热虚实体质，通过中药偏寒、偏热、偏温、偏凉的药性处方，称辨证论治。中医诊病不关注西医对指标异常的检查和西医疾病的诊断，数千年均依据单独的症状、舌脉，以“望、闻、问、切”之法诊病，没有检查、检验设备也能给予不同的汤药治疗。因怀疑SLE但又诊断不明，免疫治疗效果不佳时，西医的诊治就困难了，而中医却对出血性疾病有独特的认识，从脾不统血、气不摄血、血热妄行等多种证型入手，采取健脾益气、益气摄血、凉血止血之法，既降低、控制出血风险，又为诊治西医疾病、阻止血小板减少引起的出血提供理论和方法上的选择，从而认为：缺乏西医诊治标准难以用药时，可增加中医辨证用药手段，而西医诊治明确时，中医辨证又提高了整体疗效。