刘涌

　　“今年是医改三年实施方案的攻坚年，要确保完成各项目标。”——在2011年的政府工作报告当中，医药卫生事业改革占有重要的篇幅。

　　3月7日，国务院办公厅对外公布《2011年公立医院改革试点工作安排》（下称《工作安排》）。今年是医改五项重点改革三年任务的攻坚之年，公立医院改革今年的重点，是在体制机制综合改革等难点问题上取得突破。

　　2009年实施的医改方案当中提出，“鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式”，2010年公立医院试点指导意见出台。但此后近一年的时间，公立医院的改革进展并不明显。

　　《工作安排》针对公立医院改革当中的管办分开、政事分开等管理体制和治理机制问题，给出了相对明确的实施方案。这份文件的出台，进一步绘制了改革试点的行进路线，细化了改革内容。

　　“寻找”政府办医机构

　　“这份文件能不能落实，关键就是看卫生行政主管部门愿不愿意真的把监管权和所有权分开。”

　　在《工作安排》当中，深化公立医院管理体制改革首先是推进管办分开。按照此前公立医院试点的指导意见，管办分开的推进原则是，医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开。

　　《工作安排》进一步明确了卫生行政部门的监管职责是面向所有卫生机构的，并且主要包括三个方面，即统一规划、统一准入、统一监管。特别值得注意的是，文件当中特别提出“各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务”。

　　“这实际上是为帮助公立医院建立起科学规范的治理机制，打下了重要的基础。”北京市经济与社会发展研究所常务副所长王景山说。

　　不过，关于卫生行政部门的监管职能，在公立医院试点指导意见当中就已经明确提出，而且这也是卫生行政部门一直承担的职能。

　　而公立医院管理体制改革当中，管办分开当中的“办”才是改革和争议的焦点。关于这一点，在此前十六个试点城市改革当中也并不明确。

　　《工作安排》就政府办医体制给出了进一步的说明：采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。

　　“说是多种形式，实际上，从大的框架上来分无非是两种形式。”北京大学政府管理学院教授顾昕分析指出，这两种形式可以概括为“分离不分家”和“分离又分家”。

　　“分离不分家”是指，卫生行政部门监管和举办的职能分开，但新成立的医管部门仍保留在卫生行政部门的体制内；而“分离又分家”的意思则是说，管办分开以后，政府办医机构在卫生行政部门体制外。

　　“究竟这两种方式哪种更优，需要在实践当中才知道，并不能先验的认为哪种方式更优。”顾昕举了北京市海淀区成立公共服务委员会的例子：

　　北京市海淀区于2005年成立公共服务委员会，并在当时成为了事业单位改革的典型事例。

　　该机构将代表区政府行使公共服务类事业单位的管理职能，卫生局则作为首批试点被划入区公共服务委员会。

　　“海淀区模式也运行了多年，看起来并没有带来很大的麻烦，而体制上也保持了顺畅。所以，没什么不能去尝试的。”

　　顾昕说，“但仍有几个试点城市的改革方案，却因为上上下下的原因至今没有公开。”

　　对于这份公立医院的改革试点的最新文件，顾昕保持了审慎的态度。

　　“这份文件能不能落实，关键就是看卫生行政主管部门愿不愿意真的把监管权和所有权分开。”

　　建立法人治理结构

　　理事会真正行使职权成了这个治理机制正常运行的关键所在。

　　体制机制的改革是公立医院改革的难点，2011年将完善公立医院的法人治理机制。

　　《工作安排》明确，要探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构。公立医院理事会成员应包括政府有关部门代表、政府办医机构代表、医院职工代表、服务对象代表、专家学者等。

　　文件中还明确划分了公立医院所有者和管理者的责权。

　　公立医院的功能定位、发展规划、重大投资、院长及医院管理层薪酬制定等权力——由政府办医机构或理事会行使。而公立医院将享有独立法人的地位和经营管理自主权，其经营管理责任得到强化，并按照国家有关规定管理人员聘用和内部收入分配。

　　公立医院院长的任用制度将进行改革，将探索公开招聘院长的方式，突出专业化管理能力。而且，为强化成本核算与控制等财务管理制度，公立医院还将探索建立公立医院总会计师制度，实施内部和外部的审计制度。

刘涌

　　“改革院长的任用制度可以算是一个亮点。如果真正实现了由理事会来聘用医院院长，那么对像公立医院这种事业单位而言，无疑是一种很大的变革。”王景山说。

　　在这一点上，顾昕也十分看重理事会的作用。“公立医院要建立总会计师制度，关键是要有理事会来招聘和任命，否则这项制度的功效将会大打折扣。”顾昕说。

　　从这个意义上讲，理事会真正行使职权成了这个治理机制正常运行的关键所在。但围绕理事会建立的法人治理结构，并非仅局限于医院自身管理的改革。北京大学人民医院院长王杉指出：“单靠医院自身当然不可能完全解决这个问题，更重要的则是围绕在医院周围的管理体制的改革，理顺理事会与这些管理体制之间的关系。”

　　王景山也认为，这是配套在一起的制度改革。管理体制上的清晰、合理，将是公立医院法人治理机制有效运行的基础。