沈玮

　　3月7日，国务院办公厅发布了《2011年公立医院改革试点工作安排》（以下简称“工作安排”），其中明确了开展重大体制机制综合改革试点、推进公立医院服务体系建设发展、在全国推行惠民便民措施、充分调动医务人员积极性、推进形成多元化办医格局等五项改革重点任务。

　　工作安排对此前业界热议的新医改只改了“药”而没有改“医”的质疑之声作出了回应，明确提出要做好今年公立医院改革工作，力争在体制机制综合改革等难点问题上取得突破，并重提了包括“医药分开”在内的“四个分开”。

　　重提“四个分开”

　　2011年是完成医药卫生体制五项重点改革三年任务的攻坚之年，也是公立医院改革试点的关键一年。公立医院改革试点涉及多方面利益的调整，是医药卫生体制改革的重点和难点。

　　工作安排称，要大力推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革方面积极探索，并加强指导，力争形成公立医院改革的基本路子。

　　这让业界颇感振奋。此前，医改的推进更多停留在“药”的阶段，对于“医”的改革很少触及。虽然一些试点城市已建立健全了领导和工作机制，并陆续出台了公立医院改革试点实施方案和一批配套政策措施。但接受采访的多位业内人士均对记者表示：无论是推行基本药物制度，还是扩大基层医疗覆盖，还是加大医保覆盖力度，这些卫生事业的建设成就，都没有触及到医疗卫生的根本问题——以药养医。

　　“现在我们走了一年半，还看不到四个分开的改革的前景，而且虽然做了很多工作，但都是在药的方面，医的方面，真正触及医疗卫生体制的很少。我们这次新医改叫做医药卫生体制改革，如果体制没有变革、机制没有更新，很可能会面临着一个新的失败。”工作安排出台前，谈及进行中的新医改，国务院研究院社会政策司前司长朱幼棣如此表示。

　　事实上，对于公立医院改革的推进，卫生主管部门自身也并不满意。

　　2月18日，卫生部部长陈竺在作深化医药卫生体制改革形势报告时说，公立医院改革始终是一道绕不过去的“坎”，是缓解“看病难看病贵”的关键点。而自2010年2月正式启动公立医院改革试点工作，至今并无实质性推进。

　　他坦言，公立医院改革还没有完全破题。而随着医改的不断深入，公立医院改革仅局限在少数试点城市已难以适应群众的新期待。

　　卫生部副部长、公立医院改革试点协调工作小组组长马晓伟也表示，在全国47个城市陆续开展的试点工作中，普遍显露出了一些问题，一是优质医疗资源严重不足、配置不合理的矛盾进一步显现。城市大医院超负荷运转，“看病难”难以缓解。二是管理体制改革方面，需要一定的时间和政策空间试点探索。三是在补偿机制改革方面，尽管各地都增加了投入，但是总体而言，中央提出的各项投入政策没有完全落实，而且缺乏稳定增长机制。

　　目前公立医院的收入主要来自医疗服务费用、药品收入和财政投入三大块。其中财政投入普遍不足10%，药品收入比重最大——号称“药占比”(药费占整个医疗费用的比例)全江苏省最低的鼓楼医院是46%，上海市第六人民医院报出的数据是40.14%。

　　上海市第六人民医院院长何梦乔称，医院100元收入中，可用财力只有6元来自药品。“如果取消15%的药品加成，财政不仅要补偿直接的药品利润损失，还必须另外填补医疗服务的窟窿。”

　　优化医疗资源布局

　　公立医院改革正在16个城市试点。但迄今为止，16个试点城市公立医院改革的具体方案尚未全部对外公开。包括政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开等重点难点问题上的探索，还仍旧停留在理论层面。

　　对此，卫生部党组书记张茅在3月7日全国政协医药卫生界别举行的联组会议上表示：“医改不可能一蹴而就。”他在回答本报记者关于16个试点城市的公立医院改革进展时表示：“都在积极地进行探索，包括建立医管局作为统一的管理机构等尝试。”

　　虽然难以触及产权改革、医药分开等核心问题，但公立医院改革也做了一些推进，比如优化医疗资源布局。

　　作为公立医院改革唯一省级国家联系试点城市，上海市选取了中山医院、华山医院、儿科医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、曙光医院、市六医院等医院率先启动了公立医院改革试点。

　　上海市已经明确今后政府将“抓两头”的思路，即抓住建设一批承担疑难杂症治疗和教学科研功能的三级医院和城乡基层公立医疗机构。各地的实践也表明，处于“中间层”二级医院已先成为改革的重点。

沈玮

　　以上海市的“5+3+1”模式为例，“5”即是在浦东、闵行、南汇、宝山、嘉定5个区分别引入长征、仁济、六院、华山、瑞金等三级医院优质医疗资源，床位规模都为600张。

　　“3”即是对崇明、青浦、奉贤3个区(县)的中心医院的人员配置、技术水平、硬件设施进行建设，提升为三级医院，床位规模都为800张。“1”即是迁建金山区1所医院。

　　张茅也表示，“十二五”规划纲要草案的一个亮点，就是将医改的基本思路“保基本、强基层、建机制”作为一项原则写入了草案当中。

　　多元化办医格局

　　我国公立医院占有全国90%以上的卫生资源，公立医院由政府卫生行政部门主管主办，是我国医疗卫生服务的主体。而在医院的谋利体系中，80%的收入来自买药已经成为公开的秘密。

　　加快推进多元化办医格局，被认为是本轮新医改的一大亮点。工作安排还明确，要推进形成多元化办医格局。细化鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策措施，给非公立医疗机构留出合理发展空间，改善社会资本举办医疗机构的执业环境，促进非公立医疗机构健康发展。这也与此前的国务院58号文相呼应。

　　去年11月26日，国务院办公厅转发了国家发改委、卫生部、财政部、商务部、人力资源社会保障部联合签发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，被称为58号文。民营医院终获“正名”，这被视为将对公立医院改革形成倒逼效应。

　　“希望这个办法的出台是医改当中公立医院改革走向管办分开的一个开始、一个动力。因为公立医院管办分不快，民营、外资总可以，它到位了会加快这个步伐。我们期待他早一点落实到位。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾指出，公立医院垄断了85%的医疗资源，管办不分，现代医院管理制度就没法推行，原有的问题还会一直存在。

　　而在上海的医改试点中，也把支持民营医疗机构创办发展纳入其中。