保险公司不能认定死者猝死由疾病所致被判赔13万元

　　商报记者 金莉娜 □严剑漪 富心振

　　上海市民吴先生参加单位组织的赴海南旅游，猝死在一家宾馆的温泉池内，其家属向保险公司索赔未果后上法院打官司。昨天，浦东法院金融庭开庭审理此案。法院认定吴先生猝死属于意外死亡，判决保险公司赔偿死者家属13万元。

　　[官司案由]

　　游客猝死理赔遭拒

　　2009年8月，在上海某公司任职的吴先生参加单位组织的带薪休假赴海南岛旅游，单位委托上海某旅行社为参加此次休假的全部人员购买了旅游综合意外伤害保险。同月27日，即吴先生与10余位同事到达海南的第二天，晚上9时许，在下榻的宾馆温泉池（水深80公分）内，吴先生被人发现昏迷在池底，呈仰躺姿势，救出水面经抢救无效死亡。

　　事发后，经当地公安机关到场勘验，排除了他杀、自杀等原因，最后结论为“猝死”。此后，吴先生的家属向保险公司提出理赔申请。

　　2009年10月，保险公司作出理赔结案通知书，拒绝赔付，理由是吴先生身故原因为“猝死”，不属于保险理赔的事由。2010年1月，吴先生的家属向浦东新区法院提起了诉讼。

　　[保险公司]

　　“猝死”不等于“意外死亡”

　　法庭上，保险公司一再强调，吴先生死亡原因并非保险合同约定的“意外事件”，而是“猝死”。所谓“猝死”，根据相关医学材料的解释，是指因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，因此“猝死”不属于保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，所以保险公司不应承担保险责任。

　　而吴先生家属却认为，保险公司的理解是狭隘的，“猝死”并非一定是疾病导致的死亡，还应包括“不明因由”的意外死亡，保险公司以吴先生“猝死”不属合同约定的意外事件而作为拒赔的理由是不充分的，且保险免责条款中也没有就此做出明确的规定。因此，家属要求保险公司按合同约定支付意外保险金13万元。

　　[法院判决]

　　保险公司应支付理赔金

　　法院审理后认为，保险合同未直接约定猝死是否属于承保范围或是免责范围，所以应根据吴先生的死亡是否属于“意外伤害”或免责条款中所约定的“既有疾病的急性发作”加以认定。

　　吴先生身故后，家属及时通知了保险公司，并向保险公司提供了吴先生的生前全部病史，初步证明了吴先生生前不存在潜在疾病。在此情况下，保险公司不能举出相反证据证明吴先生的死亡是由潜在疾病所致，故保险公司应承担相应的不利后果，并承担全部的保险金赔付责任。

　　据本案审判长——浦东法院副院长荚振坤介绍，本案中，家属和保险公司均确认吴先生是在泡温泉过程中猝死，但家属认为吴先生生前无疾病，属于非疾病的意外伤害死亡；而保险公司则辩称，吴先生的猝死是潜在疾病的急性发作，属于免责范围。

　　荚振坤解释，法院在审理中，结合了猝死的定义以及吴先生的具体情况，从而对吴先生的猝死原因加以认定。同时，在得知吴先生身故后，保险公司并未主张进行尸体解剖，而是认可了公安机关作出的猝死结论。综合以上情况，法院认为，不能认定吴先生猝死是由疾病所致。