台州市引入商业保险参与新型农村合作医疗管理

　　编者按：近年来，保险业积极参与新型农村合作医疗试点工作，服务社会主义新农村建设，试点范围不断扩大，试点经验逐步成熟。浙江台州自2003年开始新农合试点，三年来运行平稳，管理规范，服务一流，取得了良好的社会效益和经济效益，其运行模式值得借鉴。浙江保监局进行了认真总结，现摘编，供参考。

　　2003年6月，台州市启动了新农合试点，按照“政府开办、商业代管”的原则，委托中国人寿台州分公司（以下简称“中国人寿公司”）代管基金，提高了管理效率，降低了运营风险，实现了多方共赢，使新农合真正成为政府能承受、农民得实惠、公司树品牌的民心工程。试点运行3年多来，累计参保820多万人次，2006年参保率达到85.3%；累计筹集新农合基金3.3亿元，支付补偿金2.9亿元。主要做法是：

　　一、完善组织建设，实现监管和经办两分离

　　建立组织机构。专门成立台州市新农合领导小组，由卫生、财政、工商、社保、中国人寿等单位负责人为成员，负责全市新农合的组织实施和监督检查工作；各县（市、区）政府以此组织架构为模版，成立领导小组和办公室，负责与中国人寿公司签订具体的“新农合代管协议”，并监督协议运行；办公室下设由中国人寿公司组建的业务管理中心，负责基金补偿、人员培训和软件开发等日常工作，从而建立起层次清晰、三级联动的新农合组织网络体系。

　　落实工作职责。按照“政府开办、商业代管”的原则，明确各方责任。政府部门的职责是管理指导新农合工作，具体由

卫生部门牵头，各成员单位配合，每半年召开一次联席会议，确定和调整缴费和补偿标准，并做好保障基金的日常征缴、补贴和监管。中国人寿的职责是具体经办新农合，发挥自身专业优势，开发电脑管理系统，落实定点医院，培训业务专管员，负责医疗保障基金的补偿工作，为新农合运行提供技术保障。

　　完善运行保障。出台了《关于建立新型农村居民住院医疗保障制度的意见》等系列办法，为建立管办分离的“台州模式”新农合奠定了制度基础。开发了新农合电脑管理系统，与定点医院建立互联互通的网络平台，实现了管理自动化、补偿信息化和服务专业化。建立了农民医疗数据库，为动态调整基金缴付方案提供了测算依据，确保新农合试点稳步推进、健康发展。

　　二、强化基金管理，做到收入和支出两条线

　　坚持收支平衡。基金收缴按照“征管分离、以收定支、收支平衡”的原则，由各级政府逐级统一收取后存入财政指定账户。基金由个人缴费、财政补贴两部分组成，个人缴费标准由各县（市、区）自行制定，财政补贴由省、市、县、乡财政共同出资，具体比例和数额根据上一年度运行情况进行调节，确保基金足额到位、结构合理。

　　实行封闭运行。基金运作采取“单独立户、专款专用、封闭运行”的方式，由业务管理中心以月或季为单位向财政申报预算赔款，审批后划拨至业务管理中心。保险公司不承担基金赤字的风险，也不享受基金的节余收益，只按应筹基金的3－5%收取管理费用，由地方财政另外支付，使得基金取之于民、用之于民。

　　实施多重监督。建立了外部审计监督制度，由相关部门和农民参保代表组成委员会，对新农合基金管理进行日常监督，每年还安排一次专项审计检查。制定了完整的内部财务管理制度，严格遵循事业单位财务管理规定，建立了基金、费用、实物等明细账目，力求基金透明管理、安全运行。

　　三、注重优化服务，力求内涵和外延两拓展

　　完善网络载体。截至目前，全市已有9家中心机构、85个定点医院补偿点和数十个辅助服务点、137名专管员和上百名兼职服务人员，基本覆盖全市所有中心卫生院。天台等地区还建立了农村协保员队伍，为参保农民提供更为便捷的入单、初审、补偿等服务，2006年该县新农合参保率提高了10个百分点。

　　丰富服务内容。坚持以人为本，制定了新农合服务操作样本和流程规范，实施在入院当天为病人送上“爱心卡”、慰问病人并告知住院相关政策和出院后相关补偿事项等人性化服务。路桥等地区还建立了每周一天驻点便民服务制，由中国人寿公司团险员工送服务下乡，为农村居民解答

医疗保险知识，并负责理赔案件接送工作，进一步简化了农村居民参保理赔的相关程序。

　　拓宽服务领域。部分有条件的地区在新农合基础上，覆盖了商业保险计划，进一步提高了农村居民的医疗保障水平。如临海市以村委会作为投保人，用村集体经济为全村居民投保商业分红保险。本金永不减少且归集体所有，每年用部分分红收益代缴新农合个人缴费部分，剩余部分再为村民购买一年期的住院津贴保险、意外险及意外伤害医疗保险，作为新农合医疗保障的有效补充，从而较好实现了商业保险对

社会保险的反哺。

　　台州市新农合运行3年多来的实践表明，引入商业保险参与新农合管理，既弥补了新农合原有的制度缺陷，又为农村保险市场创造了资源，有效促进了社会主义新农村建设。

　　一是提高了政府公共管理效能。顺应了行政体制改革的方向，使政府从社会保障的提供者转变为保障制度的监督者，规避了政府经办可能出现的人员缺口、经验不足等问题；提高了运作效率，通过发挥商业保险的风险管理和产品精算优势，使得全市新农合运行费用远远低于全省平均费用水平；增强了基金安全性，实行管办分离和收支两条线制度，在最大程度上控制了基金管理的道德风险，提高了新农合管理效能。

　　二是增加了参保农民社会福利。依托保险公司在信息技术、保费测算、服务网络方面的优势，解决了在新农合低保障、广覆盖的制度约束下，政府无力为参保农民提供最便捷和个性化服务的问题。如新农合电脑管理系统的使用，使费用结报时间缩短至7分钟；专管员制度的建立，使住院农民享受全程跟踪服务；驻乡便民服务有效解决了农村居民进城办事难、不识字申请难的问题，真正使新农合成为新农村建设中的“民心工程”、“德政工程”。

　　三是开拓了农村保险市场。普及了保险知识，激发了保险需求，延伸了服务网络，积累了基础数据，改进了农村健康险产品，使得保险能在广阔农村发挥社会管理功能，参与完善农村社会保障体系，促进社会主义新农村建设。（浙江保监局）