|
戴先生在2004年3月购买了一份重大疾病保险。今年6月，因肾病住院，确诊为慢性肾功能衰竭。当向保险公司提出索赔请求时，这家公司的《理赔决定通知书》上称：“被保险人投保前已患有慢性肾功能衰竭，投保时未如实告知。”以此拒绝了戴先生的给付责任。让戴先生感到困惑的是，保险公司凭什么得出了这样结论？
保险公司理赔核赔过程是这样的：客户在出险后，到保险公司理赔，需要提交保单、
身份证、缴纳保费凭证，以此来证明保险合同的有效性；同时提供病历、住院出院小结、住院用药清单、医药费和就诊发票，患重疾的客户还需要提供相关的病理报告和各类检查报告。
这些资料提交给保险公司后，就进入核赔部门。对于承保范围内，符合理赔条件的理赔申请，保险公司会很快予以赔付。
对于申请材料不全或有疑问的，则有需要进一步调查。需要论证的，常常会集中在客户是否在投保前，就已经知道自己患病，却因过失或故意未如实告知。
对于重疾来说，3万元或5万元以上的保额，或等待期过后不久就发生的“短出险”，以及一些资深核赔人员以经验判断觉得有不合理之处的理赔申请，往往会被重点关注。
保险公司通常会去医院调查取证，范围包括本次理赔涉及的就诊医院、曾就诊医院、户口或家庭住址所在地附近医院、以及与投保人病症相关的特色医院等。
保险公司根据卫生部和本市的有关规定，有权查阅保户的住院病史记录。在住院病史记录中，一般能够看到病人的主诉记录、病症记录、以往就诊记录、检验报告等完整的相关情况。如果有外院就诊记录，保险公司也将前往查实，甚至会尝试对门诊的检查记录进行调阅。
一般说来，在经过这样的审查后，所有医院记录中，没有任何表述明确、不利理赔的证据，保险公司应当依照合同约定进行赔付。
了解保险公司完整的核赔过程后，要提醒广大投保者，千万不要抱有侥幸心理，不如实告知，甚至带病投保。否则按《保险法》规定，保险公司有权拒绝理赔或解除保险合同。
当然，如果投保者确实履行了如实告知义务，保险公司也已承保，那么，保险公司若以“未如实告知”而拒赔的话，消费者不妨向医院了解自己的病史记录，争取正当的赔付权力。
本报保险周刊与第一财经广播频率FM97.7（AM1422）《今日保险》节目联办“保险信箱”栏目。
如有任何保险方面的咨询和投诉，可拨打61213800-614或62780977（上午11：00-11：30）。
来信请寄虹桥路1376号广播大厦第一财经频率《今日保险》节目组收。
邮编：200051
作者：吴喆 特约撰稿
| 
