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周先生来信说，去年9月份他为儿子在一家保险公司投保了学生平安保险，这一险种包括了住院赔付、人身意外伤害等几个方面的内容。今年1月份，周先生的儿子突然感到腹部不舒服，于是周先生连忙将儿子送进一家医院检查，当初检查的这家医院正是该保险公司的定点医院。但后来由于查出孩子患的是急性阑尾炎，周先生为了孩子能够得到更好的治疗，就决定将孩子转到另一家医院做手术，而转入的这家医院却不是保险公司的定点医院。
孩子出院后，周先生带着保单、住院证明等到该保险公司理赔。工作人员在核对了周先生的相关证明后，很快受理了此事。几天后，周先生接到该公司工作人员的电话通知，前去保险公司领取赔偿金。结果发现，孩子治疗时花了1000多元的医药费，但理赔后所得的赔偿金额却只有275元，这令周先生有些不解。起初，周先生以为这是由于没有在定点医院治疗的缘故，可是在他翻阅了《学生平安保险手册》后却发现，该保险手册中仅仅规定了在定点医院理赔的费用是医药费的55%，对于在非定点医院如何理赔并没有作出明确的规定。
于是周先生对保险公司的这一理赔结果提出了自己的疑问，既然保险手册中没有说明在非定点医院的赔偿和定点医院会有所差别，为什么理赔结果还会有这么大的差别呢，是不是保险公司支付的赔偿金额少了呢？带着这一疑问，周先生再次来到该保险公司，找到了这家公司的副经理。
该副经理给出的答复是，如果理赔非定点医院的医药费，只给理赔在定点医院所得费用的50%。也就是说，周先生的儿子所花费的1000多元的医药费，按照55%理赔，最后所得的费用是550元，但由于是在非定点医院治疗，还应该减去50%，最终的所得就是275元。
可是保险公司副经理的这一解释为什么没有明确写在保险手册上？面对周先生的追问，保险公司表示周先生儿子的保单是去年办理的，当时还没有标明，但今年所有的保单上对此都已经写明了，所以周先生的儿子最终只能得到这么多的赔偿。
既然保单上没有写明在非定点医院的赔付，那么为什么理赔还要按照这项没有列出的规定执行，这样做是不是欠缺公允？周先生向该公司上一级的分公司反映了此事，分公司表示周先生的这一情况特殊，他们需要时间研究一下具体的解决方案，暂时还无法作出答复。在拖了一个月之后，周先生还是没有能够等到有利于自己的理赔方案，于是周先生就放弃了继续追究，而是将275元的理赔款取走。
（本报记者 陈冠中 整理报道）
《国际金融报》 (2005年03月04日 第十三版)
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