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受理编号：
药品GMP认证申请书
申请单位：
(公章)
所 在 地：
省、自治区、直辖市
填报日期： 年
月 日
受理日期： 年
月 日
国家药品监督管理局制
填 报 说
明
1、报送本申请书一式2份。内容准确完整，字迹清晰，不得涂改。
2、报送《药品GMP认证管理办法》规定的申报资料1份。申报资料应有目录，用A4幅面纸打印（左边距不小于3cm，页码标在右下角。请勿使用塑料插袋文件夹装订资料）。
3、经济性质：按《药品生产许可证》上的经济性质填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。
4、认证范围：填写原料药或制剂剂型，其中青霉素类、头孢菌素类、激素类、抗肿瘤药物及中药在括弧内注明，原料药其它品种在括弧内注明品种名称；生物制品填写品种名称。
5、如本次申请认证范围是《药品GMP证书》有效期满复查认证，在□后边打√。
6、建设性质：填写新建（指新开办的药品生产企业和新增生产范围的新建车间）、迁建、改扩建。
7、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：吨、万瓶、万支、万片、万粒、万袋等。
8、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
9、受理编号和受理日期由受理单位填写。
10、“药品GMP认证申请书”随省、自治区、直辖市药品监督管理局“药品GMP认证初审意见表”一同上报。
| 企业名称 |
中文
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英文
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| 注册地址 |
中文
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英文
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邮政编码 |
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药品生产许可证编号
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建厂时间
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职工人数
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技术人员比例
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法定代表人
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职 务
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职 称
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企业负责人
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职 务
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职 称
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质量负责人
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职 务
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职 称
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联 系 人
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电 话
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传 真
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e-mail
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| 固定资产原值（万元） |
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固定资产净值（万元） |
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| 厂区占地面积（平方米） |
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建筑面积（平方米） |
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| 上年工业总产值（万元） |
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销售收入（万元） |
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| 利润（万元） |
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税金（万元） |
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创汇（万美元） |
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| 原料药生产品种（个） |
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制剂生产品种（个） |
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常年生产品种（个） |
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| 生产剂型和品种 |
列附表（包括药品名称、剂型、规格、批准文号或申报情况 |
| 本次申请认证是企业第 次认证 |
是药品GMP证书有效期满复查认证
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本次申请
GMP认证
范围固定
资产投资
情 况
（万元）
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建设性质
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建成时间
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资
金
来
源
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固定资产投资总额
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建筑工程
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其中：银行贷款
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安装工程
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利用外资
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设备、工器具购置
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自筹资金
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其中：工艺设备
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其他资金
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其他费用
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建筑面积（平方米）
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全部制剂剂型、生物制品生产车间、
原料药车间、中药提取车间
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本次GMP认证
范围年生产能力
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计算
单位
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已取得药品
GMP证书编号
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备 注
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（如制剂剂型等内容填写空间不够，可另加附页）
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