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表四
保荐总结报告书（I-4）
一、
保荐机构及保荐代表人承诺
1、保荐总结报告书和证明文件及其相关资料的内容不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，保荐机构及保荐代表人对其真实性、准确性、完整性承担法律责任。
2、本机构及本人自愿接受中国证监会对保荐总结报告书相关事项进行的任何质询和调查。
3、本机构及本人自愿接受中国证监会按照《证券发行上市保荐制度暂行办法》的有关规定采取的监管措施。
二、
保荐机构基本情况
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情况
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内容
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保荐机构名称
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注册地址
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主要办公地址
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法定代表人
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联系人
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联系电话
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其他
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三、发行人基本情况
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情况
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内容
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发行人名称
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证券代码
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注册资本
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注册地址
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主要办公地址
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法定代表人
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实际控制人
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联系人
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联系电话
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本次证券发行类型
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本次证券发行时间
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本次证券上市时间
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本次证券上市地点
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其他
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四、保荐工作概述
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项
目
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情
况
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1、说明保荐机构及保荐代表人对发行人所做的主要保荐工作
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2、发行人配合保荐工作的情况
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3、发行人聘请的中介机构配合保荐工作的情况
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4、其 他
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五、保荐机构在履行保荐职责和协调发行人及其聘请的中介机构过程中发生的重大事项
六、其他申报事项
保荐代表人、保荐机构董事长或总经理对本表和证明文件及其相关资料予以确认，亲笔签名，保荐机构加盖公章。
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保荐代表人签名
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年 月 日
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保荐机构董事长或总经理签名
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年 月 日
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保荐机构公章
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年 月 日
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