“相互宝”也是保险吗？ 揭开相互宝的潜在风险

　　原标题：“相互宝”也是保险吗？——揭开相互宝的潜在风险

　　来源：FNI融法保

　　相互宝自推出以来，以较低的分摊金额、低门槛投保、保障范围广三大优势吸引了大众的目光，目前已有将近9000万人参与互助计划。然而，随着相互宝的持续运营，各地爆出不少理赔难甚至拒赔的案件，一时之间，人人自危，掀起相互宝退保浪潮。相互宝是否是一场骗局，存在什么法律风险？加入相互宝之前需要注意什么？今天，我们将从法律的角度分析相互宝存在的法律风险，以帮助大家谨慎作出决策。

　　“相互宝”与保险的区别

　　可以明确的是，相互宝是互助计划，不是保险。根据支付宝界面的官方定义，相互宝是基于“帮助他人，守护自己”的互助精神建立的互助共济机制。尽管从功能上，相互宝与重疾险都能为被保险人分担风险、转移损失，但相互宝与保险的四点区别，使得相互宝在运行过程中有其独特性。

　　01

　　基本法律关系不同

　　值得注意的是，在“相互宝”中存在多重法律关系。从形式上看，会员签署相关的会员公约时，其已在会员与互助平台之间、会员与会员之间形成了多边法律关系。其中，平台承担一定的管理职责并享有向会员收取管理费的权利，但除固定比例的管理费外，本身并不收取互助金。“相互宝”所支付的互助金实质由全体会员共同分摊，与平台无涉；而保险公司与投保人之间成立的是保险合同法律关系，由保险公司自负盈亏，独立承担保险金的赔付责任。投保人之间亦不存在任何法律关系。

　　02

　　组织性质不同

　　相互宝作为互助计划，带有公益性质。参与成员通过《相互宝成员规则》互相承诺提供互助保障，一旦有成员申领互助金，由全体参与会员共同承担互助费用，互助平台本身仅收取8%的管理费，用于维护计划日常运营、理赔调查费等，不具有营利性。而保险公司经营商业保险的目的在于营利，其收取的保费系其自身营业收入，在一定的赔付率以下，保险期间结束后就会产生净利润，且险资还可以进行投资赚取收益。

　　03

　　监管机制有差异

　　在我国，保险行业属于强监管行业，保险公司从设立、资格许可、日常运营、终止清算各个阶段都受到银保监会的严格监管。互助计划目前在我国并无明确的监管机关，主要通过民事法律关系规制运营方与参与成员之间的纠纷。参与成员能否获得赔付来源于每期成员分摊缴纳的互助金。若互助计划终止，后续发生的事故将无法得到给付。

　　04

　　法律适用不一致

　　除了民法典、民事诉讼法以外，保险法及其相关司法解释是目前审理保险案件中最主要依据的法律。保险法是民法的特别法，而保险来源于海上保险，许多保险法的规定与民法体系中并不相同。比如保险人的提示和说明义务、投保人的如实告知义务、保险利益原则等，都会和民法典的规定有些差距，我们在诉讼中也曾遇到对方律师或者法官比较少接触保险纠纷时，适用法律上也会有一定的混淆。

　　而若涉及互助计划的诉讼，在司法中依据的只能是民法典的相关条文，因为其本质上属于互助合同，而不属于保险，因此保险法上对于被保险人和投保人的保护的规定和司法判例，都没有办法依据和参照适用。

　　·相关案例

　　甲因意外导致脑部重创做了开颅手术，满足申请互助条件。但相互宝在调查中发现，甲在加入互助计划前，曾患肝炎，属于健康要求中的禁止情形。尽管开颅手术和肝炎并无因果关系，但相互宝仍按规则拒赔，但若在保险的法律体系中往往可以得到赔付，现行司法实践是要求未如实告知事项与保险事故发生有严重影响的才可以，常常用相当因果关系理论在此进行适用。

　　相互宝的风险

　　网络上有不少文章阐述了相互宝“花小钱，大保障”的优势，也充斥着各种拒赔的案例，且不论这些是真是假。今天，我们从法律的角度分析相互宝可能存在的法律风险，以供读者参考。

　　01

　　成员权益不确定

　　目前，相互宝共发布三版互助计划1。相互宝的赔付具有较大的不确定性。相互宝在计划章程、会员公约、宣传页面等文件中反复提示，网络互助不对互助申请人获得的互助金金额做出保证和承诺，监管机构也要求网络互助不得以任何形式承诺风险保障责任或诱导消费者产生保障赔付预期，因此相互宝参与成员能否获得预期赔付，存在较大的不确定性。更何况，相互宝之互助规则本身便存在较大不确定性。互助平台可以自行决定对规则进行调整。成员只要未在新互助规则公示期选择退出，则视为接受调整后的规则约束。相比而言，保险消费者的赔付预期则更为稳定，保险公司需严格按照保险条款承担保险责任，且保险公司单方不得修改、变更保险合同之约定。

　　（规则修订条款如图所示）

　　互助规则的不稳定性则将导致参与成员无法形成稳定的风险预期。概言之，互助计划要求参与成员需符合互助计划发布的健康要求或互助范围。若参与成员患有健康要求中的除外疾病，亦会因此丧失成员资格，且先前支付的的互助金分摊款不予退还。截至目前，相互宝共发布三版互助计划，每一版本均有对健康要求和互助范围的实质性变动。例如，轻度甲状腺癌在第一版和第二版中属于互助范围，但第三版互助计划中却被排除在外2。

　　02

　　监管政策及经营风险

　　如前文所述，如今的相互宝既非保险，亦非慈善组织，而是成员基于互助精神建立的互助共济机制。而我国目前对此类组织并无明确的监管机关。

　　2020年9月，银保监会打非局发布《非法商业保险活动分析及对策建议研究》一文，将一些网络互助平台定性为非持牌经营，尤其是一些前置收费的平台，极其容易引发社会风险。

　　互助平台不同于保险公司有偿付能力监管，当需要赔付的人增加，互助成员基于增加互助金负担过重，互助成员退出人数激增的情况下，被确诊的成员赔付难有保障。一旦出现大规模退出活动或引发群众性事件，极有可能导致互助平台关停，保障也将会随之消失。届时，互助计划的加入者将会面临保障缺失的风险，除了已经缴纳的钱打水漂了以外，仍要承担沉重的医疗负担；而前置性收费的部分平台，在互助成员大幅减少时，极有可能携沉淀资金池跑路，以防面临被大量索赔。

　　03

　　司法救济难

　　相互宝作为互助共济计划，不同于保险消费产品，成员并不能通过银保监会、消费者维权热线等常见的方式进行维权。

　　在当前情况下，如果成员被拒赔后，可以通过申诉申请赔审团公示以及民事诉讼两条道路进行维权，但成员想要通过现有的司法救济手段维护权益仍然具有较大的难度。首先，管辖导致的立案难。

　　（以上即为争议解决条款）

　　2021年7月27日，笔者以“蚂蚁会员（北京）网络技术服务有限公司”、“相互宝”为关键词在威科先行网站上进行检索，共检索到符合条件的民事裁定书29篇，且裁定结果相当一致。上述裁定书的主要内容均为成员遭相互宝拒赔后向法院起诉，法院经审理后依据上图中的合同条款裁定将移送浙江省杭州市西湖区人民法院审理。

　　然而现阶段由于相互宝法律属性以及本地企业等特殊原因，虽然合同约定是相互宝有关的案件均由杭州市西湖区人民法院审理，但据我们和业内人士了解，目前该类案件在杭州西湖法院并没有受理，也并未在裁判文书网及相关司法案例检索网站检索到已结案的判决书。

　　其次，即使是立案了，支付互助金的义务主体也难以确定。虽然深圳前海自贸区法院对这种类型案件做了先锋性的探索，认为从资金监管、平台责任、实际运营过程各方面都可以证明虽然互助合同约定的是会员间的互助承诺，且所申领的互助金由会员集体分摊支付，但平台实际控制资金并有决定权，让平台作为适合的被告。

　　但更多的法院在现有的法律框架下无法突破合同的相对性。因为如果按照互助合同的约定，会员和平台之间没有发生风险的转移，互助金的来源系全体会员共同分摊，支付互助金的责任主体为会员，平台承担审核互助申请、划拨资金的责任，但并不是支付互助金的义务主体。在缺乏集体诉讼和代表诉讼的立法和先例下，会员若被拒赔通过诉讼维权仍有很大障碍。

　　加入相互宝，你需要注意这几点

　　当然，相互宝会被大量网民所青睐，还是有其优越性，比如便捷的加入方式、相比商业保险低廉的分摊金额、以及阿里集团大企业的背书，还是让许多人信任，可以作为社保和商业保险的补充，但买之前可以注意以下几点：

　　01

　　仔细阅读合同条款，这是唯一的合同依据。 

　　互助计划中确认成员权利义务的便是互助计划系列条款，其中包括计划条款、健康要求、互助范围、成员规则、付款授权五个部分。其中，健康要求、责任免除条款是判断成员能否获得互助金的两个关键条款，以下针对关键条款进行解读。

　　健康告知条款用于排除参与成员在参与互助计划前是否患有疾病或出现轻症症状，以免“带病投保”。这一条款对成员能否获得赔付相当重要，加入前需要认真核对是否符合健康告知的各项要求。若成员不满足健康告知要求仍然投保，即使患者后续患有与该要求完全不关联性的疾病也无法获得互助金。

　　责任免除条款规定互助计划保障范围的免责情形，互助计划对成员故意犯罪、主动吸毒、遗传性疾病等原因导致疾病发生的情形免责。值得注意的是，责任免除条款第二条、第三条规定了成员加入互助计划或从入门版转为标准版互助计划时，不符合健康要求，则无法获得互助。

　　虽然，互助计划条款较长，但却关系到成员的重大权利义务。一旦风险发生时，能否获得互助金，完全依照条款进行判断，毕竟不同于保险，可以有保险法及其司法解释，以及大量的保险纠纷的司法实践案例用以参考帮助。否则，不仅无法退还已支出的互助金，风险发生时也无法获得赔付，给家庭带来沉重的经济压力。

　　02

　　诚信参与互助计划 

　　有相当部分的人在参与互助计划时，总抱有侥幸心理：虽然我的身体有一些小毛病，但肯定没问题的。殊不知，这些未被注意的小毛病，在后续审核、调查过程中将会成为拒赔的理由。当我们选择风险保障服务时，还是应当秉持着诚信的态度阅读条款，如实告知平台，结合自身实际情况选择合适的产品。

　　毕竟在申请分摊时，都需要签订调查授权，平台方会通过以下渠道对会员过往的记录进行翻查，任何的既往症和未如实告知事项都会被最终发现。

　　医院就诊记录

　　医保：医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等。

　　面访：与案件相关人员交流，了解案件细节。

　　第三方体检机构：包括医院和专业体检机构，尤其重视单位每年的例行体检。

　　同业公司理赔记录

　　委托第三方调查机构

　　因此，建议若确实需要加入互助计划作为补充，也务必要本着诚实和理性的理念参与互助计划，否则极有可能得不偿失。

　　以上是我们从法律的角度结合实务经验对相互宝可能存在的法律风险的一些理解。保险与互助计划无论是在实际营运、司法、参与主体等各方面还是有很大的差别，其监管政策和法律规制并不完善。虽然价格便宜，但却不比商业保险具有监管和司法保障，因此不能作为主要的风险分摊工具，最多仅能作为社保和商业保险的补充。

　　本文仅供读者参考，如您在理赔过程中有任何困扰，您可及时联系我们。

　　注：

　　[1] 初次确诊时间在2018年10月16日到2019年4月30日的适用重症疾病互助健康要求V1版。初次确诊时间在2019年5月1日到2020年5月31日的适用V2版。初次确诊时间在2020年6月1日至今的则适用V3版。

　　[2] 若成员在2018年10月16日到2020年5月31日确诊为轻度甲状腺癌则可赔付30万元互助金，但V3版本发布后，成员在2020年6月1日后被确诊为该疾病则不能得到赔付。

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责任编辑：陈嘉辉