以筛促防擦亮慢性病管理“金字招牌”|慢性病_新浪财经

转自：南京晨报

近日，南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心可谓“双喜临门”，江苏省卫生健康委员会公布首批江苏省基层慢病筛防中心（CSP）建成名单，该中心赫然在列。与此同时，该中心报送的《社区医院科学健身“新风尚”》入选“2024科学健身指导案例”。据悉，在获奖的40家单位里，江苏省获此殊荣的单位仅有5家，该中心是唯一一家基层医疗机构。

多病共管，多病共治

随着基层医疗机构医防融合高质量发展，慢性病防控也有了2.0版本，从单纯治疗转变为综合性筛、防、诊、治、康全流程健康管理。据了解，为推进慢病医防融合、筛防结合工作，迈皋桥社区卫生服务中心在慢性病一体化门诊的基础上，与多专科诊疗进行融合，建成基层慢病筛防中心。

该中心护理部主任黄敏介绍，如今，慢性病患者多病共患，尤其在老年人当中已成为常态，就拿糖尿病来说，有的患者往往还伴有高血压、高血脂等多种疾病，慢病筛防中心成立后，将多专科诊疗集成设置纳入中心建设当中，即可实现在一个区域内实现多病共管，多病共治。“作为一个以慢性病筛防管为核心的综合性大专科，在这里，慢性病患者不仅实现签约、评估、筛查、治疗、健康管理等‘一站式’诊疗服务，而且一些长期困扰并影响生活质量的亚健康状态，如睡眠不好、肢体麻木疼痛等问题，在这里也能提供治疗干预，得到妥善的解决。”

从健康教育“28天控糖”精准化家医签约服务，到慢性病一体化门诊，发展至如今的江苏省基层慢病筛防中心，该中心始终坚持将慢性病筛防管相结合，慢性病综合管理也逐渐发展成为该中心的一块“金字招牌”。只要说到慢性病管理，老百姓纷纷竖起大拇指。

专科加持，“一站式”诊疗不再难

作为一个以中医药诊疗为特色的社区卫生服务中心，今年年初，为了更好地服务慢性病患者，慢病筛防中心在原有的内分泌、心血管、骨质疏松、慢阻肺等专科的基础上，增设中医适宜技术门诊，让社区百姓在家门口享受到“一站式”诊疗，为百姓筑起了一道慢病防线。

今年71岁的李大爷患有糖尿病，是慢病筛防中心的“老病号”，在与家庭医生王锦国一次偶然的交流中表示，因为年轻时患过痢疾，在此后的数十年里，反复腹泻困扰了他许多年。

王医生经过详细询问和评估后，诊断李大爷属于典型的脾虚泄泻，常规的药物治疗很难标本兼治，当下最适合的治疗方案就是通过中医药及中医适宜技术温中健脾，同时要养成良好生活习惯。考虑到李大爷常年用药，脾胃功能虚弱，灸疗是当下最适合他的治疗方案。李大爷在王锦国的帮助下，在中医预防保健护理门诊经过3周的治疗，其间，配合易消化饮食，禁食寒凉、油腻饮食等生活调理，李大爷慢性腹泻神奇地痊愈了。

“在家庭医生的帮助下，不仅将血糖控制住了，连用药都实现了减半。”去年8月份，孙阿姨在家人的建议下，准备到迈皋桥社区卫生服务中心测个血糖，买个血糖仪，令孙阿姨意外的是，本以为简单的一次随访，却让她意外地发现自己患上了糖尿病。“当时空腹血糖显示11.0mmol/l，丁爱梅主任建议住院治疗，但是我当时一下子根本接受不了。”孙阿姨表示，后来在家人的陪同下在中大医院又进行了一次复查，就确诊了。

一开始不太懂，也不知道该怎么办？于是孙阿姨再次来到迈皋桥社区卫生服务中心。科室负责人许丽介绍，根据阿姨的情况，他们将药物治疗和饮食和运动结合，给她定制了28天的控糖计划。“功夫不负有心人，如今的孙阿姨不仅血糖平稳了，连用药都实现了减半。”许丽说。

科学运动，慢病管理“新武器”

据介绍，得益于慢病筛防中心的日益完善，由专科医师、健康管理师、中医师、营养师、社会运动指导员、心理咨询师组成的健康管理团队每天服务慢性病患者近百人次。

老百姓都知道很多慢性病是“吃出来”的毛病，高油高盐高糖饮食带来的肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等等，所以慢性病的治疗当然不可能仅仅依靠药物。许丽表示，想要保持健康，必须“管住嘴、迈开腿”。但是，简单六个字的背后，其实大有学问。“将运动指导纳入慢病管理干预方式中，根据居民自身情况，定制个性化科学运动方案，一是通过运动治疗控制病情，二是通过培养良好的运动生活方式延缓慢病并发症发生发展和提高生活质量。在慢性病一体化门诊，这并不是空谈。”

家住迈皋桥的赵先生今年54岁，患有高血压、糖尿病、高脂血症和脑梗死，长期服药控制。最近每天无精打采，平时最爱玩的手机也提不起兴趣，经常觉得很累，而且血糖控制也不好，空腹血糖7.9mmol/l，餐后血糖波动在11~13mmol/l。

“当时都把我愁坏了！”赵先生介绍，在运动干预门诊，全科主任医师、运动处方师余晓燕在给赵先生进行综合评估后，结合身体情况，不仅进行了药物的调整，而且还给出运动建议。“以前我一直觉得糖尿病只要吃药了就要吃一辈子，没想到通过运动居然停用了降糖药，睡眠和心情也好了许多，我一定要坚持运动。”

依托慢病筛防中心建设，慢性病一体化门诊目前管理的慢性病已达到14种，签约建档管理2万余人，个性化管理3000余人，血糖、血压、血脂三高共管达标率持续提升。专业慢病管理团队，为居民提供筛、防、诊、治、康、管、护全流程服务。

南京晨报/爱南京记者孙苏静