因睡觉“打呼噜”向保险公司索赔，法院：符合轻症理赔条件|保险公司_新浪财经

转自：北京日报客户端

李先生被家人告知睡觉“打呼噜”声音大，自己又总感觉白天精神不济，就诊后得知患上了“睡眠呼吸暂停低通气综合征”。他此前投保的一份重疾险中恰有此项疾病的理赔条款，但索赔时却遭拒绝。李先生为此告上法院，法院审理后支持了原告诉求。

2017年至2023年，李先生连续投保了某保险公司推出的重疾险，合同条款中列举了可以进行理赔的轻症疾病类型，其中包含严重阻塞性睡眠窒息症，但理赔的条件是被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85。

2023年底，李先生因身体不适前往医院就诊，经诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征，同时《睡眠呼吸检测报告》显示睡眠中平均血氧饱和度90.5%，最低血氧饱和度64.0%，符合阻塞性睡眠呼吸暂停的HSAT表现。于是李先生向保险公司申请保险理赔，要求按保险合同条款约定的基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。

但保险公司认为，李先生所患疾病未达到保险合同约定的理赔条件。李先生无奈诉至法院，要求判令保险公司按照轻症疾病理赔标准支付自己保险金30000元。

庭审中，保险公司坚持认为，李先生所患疾病的情形及程度不符合双方合同约定的轻症理赔条件，即AHI>30及夜间血氧饱和平均值，而李先生病历中记载睡眠中平均血氧饱和度90.5%，且保险公司已就保险合同的条款向李先生履行了全面的、充分的解释说明义务，故无需进行理赔。

法院审理后认为，依据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停病情程度判断主要依据为呼吸暂停低通气指数AHI，辅助依据为最低动脉血氧饱和度SaO2（%），AHI指数≥30次/h为重度，最低SaO2（%）＜80为重度。本案中，李先生经诊断所患的睡眠呼吸暂停低通气综合征符合通行的医学诊断的重度标准。保险公司提供的保险条款将严重阻塞性睡眠窒息症的赔付条件确定为被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗与必须提供睡眠测试的文件证明显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85，该条件与通行医学诊断标准不符。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，本案应当认定李先生已经满足了保险条款中约定的“严重阻塞性睡眠窒息症”的轻症疾病条件，保险公司应当按照合同约定给付保险金。

该案判决后，当事人未上诉，保险公司依据生效判决向李先生支付了保险金。