商业健康保险与医药产业高质量协同发展

　　——团体补充医疗保险改革新视角

　　课题分报告（四）

　　商业医疗保险的国际比较研究

　　当一百多年前工业革命引发的社会剧变催生了西方国家福利制度的产生，无论是铁血宰相俾斯麦率先在德国建立的国家社会保险制度，还是法国的互助福利体系，亦或是美国的商业保险主流市场，“保险”就从风险管理工具逐渐演变成一种国家治理思想和社会制度安排。随着社会的不断发展变化，商业医疗保险也在世界各国的福利选择下呈现出不同的景象。本报告力图通过横向归纳比较德国、法国、美国、澳大利亚、日本、新加坡、中国香港等典型国家或地区的商业医疗保险的发展特征，旨在找出共性与规律，为新时代中国特色商业补充医疗保险的健康发展提供有益的借鉴。

　　一、国际视野下的商业医疗保险概述

　　（一）商业健康保险的市场分类与制度基础

　　全球医疗保障制度的差异化设计，为商业健康保险的发展构建了制度性框架，其模式选择根植于各国对公平性、效率性及可持续性的价值排序。就商业健康保险的发展环境而言，根据法律或政府在商业健康保险政策及管理中发挥的作用，可将其分为政府主导型、政府支持型、社会治理型、市场经营型四种。政府主导型指在国家立法或政府制定具体规则并统筹管理基础上运行的商业健康保险；政府支持型是指政府在提供资金支持、税收优惠等鼓励政策下采取市场化经营的商业健康保险；社会自治型是指市场化经营主体或非盈利主体参与法定医保或全民医保运营的模式；市场经营型是由商业保险公司在自由市场中自主经营的模式。四类模式的核心差异体现于筹资来源、保障范围与政府干预强度的系统性配置，进而决定了商业健康保险的市场边界与发展动能。

　　商业健康保险的功能定位，主要源于制度设计对医疗保障“公共品”与“私人品”属性的界定。在社会保险型与国家福利型制度中，法定医保通过广覆盖、保基本的刚性设计形成普惠性保障网络，商业保险被赋予明确的补充性职能：一方面通过附加险种覆盖非基础医疗需求，缓解公共基金的支付压力；另一方面为特定收入群体提供品质升级的替代性方案，实现医疗服务的市场分层。市场主导型制度则颠覆此逻辑，商业保险不再局限于补充角色，而是通过管理式医疗等模式深度整合医疗服务供应链，承担起风险管控、费用支付与健康管理的系统性职能，其功能定位从单一风险转移工具演变为医疗生态的组织中枢。储蓄保障型制度中，商业保险的功能设计需与个人储蓄账户的风险覆盖范围形成互补，重点强化对重大疾病与长期护理风险的分散能力，同时通过精算技术平衡储蓄资金的长期积累与保障需求的即时性矛盾。这种功能分化的底层逻辑在于制度框架对市场力量的释放程度：社会保险型制度通过立法明确商业保险的补充性地位，市场主导型制度则通过税收激励与资本化工具激发其主导作用，实则是社会资源在公共性与市场化之间的动态配置选择。

　　商业健康保险的市场特征是由制度基础与本土化要素共同塑造的。社会保险型制度下的市场格局呈现显著的依附性特征，其市场规模与产品结构严格受限于法定医保的准入规则与保障范围，商业保险需通过服务差异化策略在有限空间内构建竞争力。市场主导型制度则催生高度活跃的市场生态，产品创新聚焦于费用分担机制优化、支付模式革新及风险资本化工具应用，形成多层次、动态演进的保障网络。储蓄保障型制度中的市场发展依赖于公共计划与商业保险的协同效率，通过风险分级定价与强制参保机制实现代际风险共担，同时借助精算技术平衡个人储蓄积累与长期保障需求的结构性矛盾。这些特征的形成不仅受制度框架的刚性约束，更与人口老龄化程度、医疗技术创新周期及金融市场成熟度等变量深度关联。多维度作用交互说明，商业健康保险的市场形态本质上是制度逻辑、经济基础与技术条件共同塑造的动态均衡体系。

　　（二）保障计划与筹资机制

　　商业健康保险的保障计划设计旨在回应医疗需求的分层与制度缺口，其功能主要体现在三大维度：基本医保补充、高端服务延伸以及特定人群覆盖。基本医保补充型计划旨在填补法定医疗保障的保障盲区，通过覆盖自费药品、非基础诊疗项目或提高报销比例等方式，强化中高收入群体对医疗支出的风险抵御能力，同时缓解公共医保基金的支付压力。高端服务延伸型计划则聚焦差异化医疗需求，通过整合优质医疗资源、个性化健康管理及跨境医疗服务等增值内容，构建多层次服务体系，满足高净值人群对医疗品质与效率的进阶诉求。特定人群覆盖型计划则针对公共医保制度未能充分覆盖的群体，例如自由职业者、跨境流动人口或慢性病高风险人群，通过定制化精算模型与风险定价机制，实现保障范围的精准拓展。

　　筹资机制的构建是商业健康保险可持续发展的核心支撑之一，其资金来源主要涵盖税收划拨、保费积累、储蓄账户及混合模式四种方式。税收划拨模式多见于国家福利型制度，公共财政通过专项税收为全民医保提供基础性资金池，商业健康保险的筹资空间受限于财政投入规模与政策优先级，市场拓展需与公共医疗供给水平动态适配。保费积累模式则以市场化运作为核心，投保人通过缴纳风险对价保费形成独立资金池，其筹资效率高度依赖精算定价能力与风险分散机制的设计，例如社区费率制通过群体风险均摊控制逆选择，而经验费率制则通过个体风险评估实现精准定价。储蓄账户模式通过强制储蓄机制将个人收入部分转化为医疗储备资金，商业保险通过与储蓄账户的绑定实现资金流转，但需平衡储蓄积累的长期性与保障需求的即时性矛盾。混合模式则通过税收补贴、企业共担与个人付费的多元组合，构建更具弹性的筹资结构，既能缓解单一渠道的资金压力，也可通过政策杠杆引导市场参与。

　　政府与市场在筹资中的角色分配贯穿于商业健康保险的资源配置全过程。公共财政主要通过基础性制度供给与政策性激励介入筹资环节：一方面通过立法明确商业保险的运营边界与税收优惠政策，例如对保费支出的税前抵扣或对特定保障计划的财政补贴，以降低参保门槛并扩大覆盖范围；另一方面通过建立风险调剂基金或再保险机制，平抑商业保险因信息不对称引发的市场失灵风险。市场化运作则聚焦于资金配置效率的提升，通过精算技术优化、产品创新与资本工具应用，实现保费收入与医疗成本支出的动态平衡。例如引入证券化工具将长期护理风险转移至资本市场，或通过大数据分析实现精准定价与控费管理。政府与市场的协同模式更具制度创新潜力，典型表现为“准公共品”运营框架——政府设定基础保障标准与费率监管规则，商业机构负责产品开发与服务供给，既保留市场竞争的活力，又通过制度约束规避过度逐利行为。

　　（三）运营管理模式与治理框架

　　在多元主体协同共治的框架下，商业健康保险的运营管理体系以政府监管、商业公司和非营利组织等多元主体的分工协作为基础，其治理逻辑需平衡市场效率与公共福利的双重目标。政府作为制度供给者与市场监督者，通过立法授权明确商业保险的法定地位与业务范围，例如对产品条款标准化、费率精算合规性及反竞争行为的强制性约束，其本质是通过公权力介入防范市场失灵风险。商业保险公司作为核心运营主体，依托市场化机制完成风险分散、服务整合与技术创新，其经营自主性深度嵌入国家医疗保障体系的结构性特征：在补充型制度中聚焦于差异化需求开发，在替代型制度中则需要与公共医保系统建立精算联动与风险分摊机制。非营利组织则作为社会资本参与方，通过互助保险、公益基金等形式填补商业保险的普惠性短板，其运营模式往往受到税收优惠与财政补贴的政策牵引。

　　现代商业健康保险的管理机制革新已超越传统风险分担的单一模式，迈向系统性资源整合与效率提升的复合范式，其核心特征体现在管理式医疗、公私协作与数据驱动三大方面。管理式医疗模式通过预付制支付改革、优先服务网络构建及临床路径标准化，重构了保险机构与医疗服务提供者的激励相容关系，其底层逻辑是将被动理赔转化为主动控费——保险方借助数据监控与协议约束介入诊疗决策链，通过成本效益分析抑制过度医疗供给。公私协作机制的深化则进一步模糊了公共与私人部门的传统边界，政府通过制度设计权主导保障底线，商业机构凭借运营效率拓展保障上限，二者在精算模型共建、风险池共享及服务网络互通等层面的融合，实质是公共资源市场化配置与私人资本社会化约束的辩证统一。数据驱动决策体系的成熟则标志着行业步入智能治理阶段，医疗大数据与机器学习技术的结合不仅实现了个体风险评估的动态化与精准化，更通过逆向选择识别、欺诈行为预警及费用预测建模等工具，将风险管理从经验判断升级为算法决策。

　　二、七个国家或地区商业医疗保险市场发展状况比较

　　从不同制度背景、政府的关键政策视角出发，分别对以下七个国家或地区法定医疗保险和商业健康保险进行比较研究如下：

　　（一）日本：法定国民健康保险下的现金给付型商业健康保险

　　日本是亚洲经济最为发达的国家，早在1922年便建立起了社会医疗保险制度，后经过不断完善，到1961年日本颁布《国民健康保险法》，开始实“国民皆保险”的全民医保制度，强制要求所有国民加入，以确保所有公民都可以随时随地获得必要的治疗。日本社会医疗保险由职域保险（雇员健康保险）和地域保险（国民健康保险）两部分组成，二者覆盖了几乎所有公民（包括在日本境内的外国人）。日本医疗保险的管理由中央政府的厚生劳动省统一制定政策，确保国民享有平等、优质的医疗服务。日本在强调在社会医疗保险普适性、公平性的理念下，推行“禁止混合医疗”原则（即禁止患者使用社保目录外服务及药品），限制了居民健康保障的市场多元化需求，客观上制约了商业健康保险的发展。随着日本90年代泡沫经济的破灭，日本进入“失去的三十年”，大量经营激进的保险公司纷纷陷入了破产潮。面对困境，日本政府采取了一系列的应对措施，例如修正《保险业法》，全面开放寿险与产险公司经营医疗健康类保险，同时，人口老龄化、技术进步等因素不断给法定医保带来支付压力，在此背景下，日本逐渐突破了混合医疗的限制，允许自费及医保二者并存，这也为商业健康保险的发展提供了些许空间。

　　日本商业保险发展始于明治维新时期，早期承袭了欧美国家火灾险、财产险、人身险等方面的保险精算技术和经营实务，后期伴随战后经济高速增长和居民财富急剧增加，储蓄保险获得了极大的发展，两全险、年金险等储蓄型人寿保险的普及率高达96%，成为仅次于银行的第二大储蓄工具，造就了日本上世纪80年代高度繁荣的人寿保险市场。日本保险业过于偏重发展理财型寿险的特点与中国类似，在这种环境下，医疗险的经营动力和基础都极为薄弱。尽管在保险公司破产潮后导致利差型业务大幅收缩、健康险的占比提升，但商业健康险在健康支出总费用中的比重由2000年的3.6%降至2022年的3%。这一状况与日本的商业健康险行业几乎完全处于自愿市场、采取自主经营方式有关，政府的支持和参与程度较低。

　　虽然日本的法定医疗保险制度已经相当完善，成年人报销比例高达70%，未成年人和老年人高达90%-100%，还有为居民兜底的高额医疗费制度，但仍然有一些费用不在报销范围内，比如住院时的单间、食费以及先进治疗费用。因此，日本商业医疗保险开发了补丁式的商业健康保险作为法定医保的补充，但这类保障责任通常都作为可选项特约在以现金给付为主的健康险产品上，如三大疾病一时金或入院一时金可特约先进医疗给付金、通院给付金等，特约越多，保险费也越高。由此可见，日本在完善的法定国民医保环境下，商业健康保险仅依靠自由市场经营模式，在有限的补充保障空间内难以实现支付型保险的发展，从而走向了现金给付型保险的发展道路。

　　（二）德国：错位互补、并行不悖的法定医保与私人保险体系

　　德国是全世界第一个建立起社会保障制度的国家，拥有较发达和完善的医疗保险体系与医疗卫生服务体系。德国现行的医疗保险制度具有法律强制性，采取以法定社会医疗保险为主、商业医疗保险并行的模式，以确保在德国境内的人至少获得一种医疗保险的保障。其中，法定社会医疗保险（民间称为“公保”），覆盖大多数国民且强制要求低收入者参加，即月收入低于4987.50 欧元（2023年标准）的居民会被强制要求参与法定社会保险（政府公务员和自由职业者除外），高于该标准的居民则可以选择参与法定医保或选择商业医疗保险（民间成为“私保”）。通俗来讲，“公保”和“私保”的看病体验就像是经济舱和商务舱。由于德国在立法上采取了泾渭分明的强制性要求，使得法定医保覆盖了德国超过90%的人群，其余10%的高收入人群由商业健康险覆盖，当然，在符合购买商保的人群中，全国仍有大约6%的高收入人士选择参加法定医保。德国这种将人群划分的做法，一方面有效地控制了法定医保的人群基数，另一方面为商保提供了优质的筹资群体和稳定的市场。除了与法定医保并行的替代型商业健康险外，德国商业保险公司还提供一类补丁式的附加医疗保险，这是由于法定医保未能覆盖牙科、替代治疗等非必需性的医疗需求，其中以牙科需求最为强烈。截止于2024年，全德国共有1840多万人投保了牙科附加险、740万人投保住院附加险、370万人投保病假津贴险，总计约占德国法定医保人群的26%，是近年来增长最快的商业健康险品种。

　　20世纪90年代，由于德国医疗技术的不断进步和人口老龄化等因素，导致了法定医保支出的快速增长。为了控制日益庞大的医疗保险支出，德国开始对医疗保险制度作出大刀阔斧的改革，包括控制医院、医生、药品、医疗援助的支出预算以及健康保险基金的行政费用等。改革后，德国法定医疗保险占整个卫生事业支出的比重从2003年的60%降至2004年的56%，同时，医生、医药服务机构收入下降，参保人共付费用上升。在此背景下，全国法定健康保险医师协会（KBV）董事会与医学协会、专业组织一起，决定起草个人健康服务目录（IGeL），旨在发挥商业保险补充保障作用成为医疗服务支付新支柱，帮助医生在法定医保支付的医疗服务之外，获得提供补充健康服务的额外收入，作为对医生收入下降的一种补偿。自此，德国逐步形成了以法定医保为主的第一健康市场和以商业健康保险为主的第二健康市场。第一健康市场所提供的服务或产品必须满足有效性、必要性和普遍标准，并综合考虑到医疗的发展，其资金来自法定医疗、长期护理、养老金和公共预算，并受法律法规和医疗改革的高度监管。第二健康市场主要面向自费或商业健康保险支付的客户，为其提供更高品质的医疗健康服务以及更高级别的舒适度和隐私选择，其中包括先进医疗技术、替代治疗方法（如自然疗法、中医草药）和预防服务的个性化健康医疗服务和相关产品。根据德国联邦统计局的数据，2020年德国的卫生支出中，法定保险和政府公共预算占比75%，商业健康保险占比11%，也就是说，75%的公保筹资用来覆盖90%的德国法定医保人群，11%的私保筹资用来覆盖10%的商业保险人群，可见，后者的人均医疗资源水平较前者更高。正是由于这种巧妙的顶层设计，让德国法定医保和商业保险、第一健康市场和第二健康市场形成了错位互补、并行不悖的发展格局，整个健康保障体系稳定和谐。

　　德国是世界上少数采取商业健康险专业化经营的国家，即经营健康险的公司不得经营寿险和财产险业务，寿险公司和财产险公司也不得经营健康险业务。专业经营的考虑是健康险定价基础更为复杂，道德风险更为突出，风险测算难度很高，产品开发、精算定价、经营模式、核保理赔、客户服务、信息系统与一般寿险、财产险都有很大不同，专业化才能保证稳健经营。同时，专业化经营也避免了寿险、财产险公司对市场空间的侵占。得益于更优的第二健康市场服务供给、个性化且性价比更高的保费水平以及完善的行业管理运营体系，德国商业健康险取得了长足的发展。这中间有三项机制对商业健康保险的健康可持续经营起到了关键作用。一是保证续保长期保障：为保护客户利益，德国商业健康保险实行保证续保原则，保险公司一旦承保就不得解约，合同订立时所作的承诺终生有效，解约权属于投保人，这是建立长期筹资信任的基础。二是计提老年疾病准备金用于长期投资：为避免年龄增长导致医疗风险增大和保费入不敷出，德国法律规定，投保人在年轻时须为将来缴纳老年疾病风险储备金（Ageing Reserve），约占保费的10%，这部分长期积累资金使得商业健康保险公司能够开展有效的投资运营，从而有利于商业健康保险资金的长期风险平滑和经营主体的持续发展。截至2020年，德国商业健康险年度‌保费收入为470.67亿欧元，而累计投资金额达到近3000亿欧元。三是商业健康保险目录（GOÄ）：由德国医学协会和商业健康保险协会共同制定调整的商业健康保险目录（GOÄ），是基于医学必要性和卫生经济学评价而制定的行业通用目录和价格表，是商业健康保险支付的计费基础，目前已纳入了6000多项商保医疗服务项目的基本收费标准，使商业健康保险成为医疗保健系统的有效支付方，不但保证了医疗费用的合理增长，而且有效链接了医药健康产业，有力推进了医疗和药品产业的发展。

　　（三）法国：高度结合、行业自治的基本医疗保险与补充医疗保险

　　法国是世界上福利最好的国家之一。根据法国1958年宪法的规定，“医疗权利，人人享有，老幼妇孺，从优从先”，法国于1978年实现了基本医疗保险的全民覆盖。法国的基本医疗保险制度早期以行业聚集式保险发展而来，按照劳动性质和行业分为工商业企业职工保险（CNAMTS）、农业社会保险（MSA）、独立劳动者社会保险（RSI）三大类别，此外，法国还设有特殊行业医疗保险，参保对象主要为铁路，矿业，海运，公务员及煤电部门等工作人员，如法国国家铁路公司的医疗保险制度。上述四大医疗保险制度分别覆盖法国全部人口的86.3%、5.9%、4.5%和3.3．%。尽管法国人依行业被划入不同的医疗保险制度，但总体上看，法国医疗保险体系主要分为强制性的基本医疗保险（Sécurité Sociale）和自愿性的补充医疗保险（Mutuelle）两部分。在基本医疗保险中，法国还专门对30种“耗资巨大的需长期治疗疾病”实行由国家全额报销的制度，包括艾滋病、帕金森氏综合症、心血管疾病、心脏病、部分恶性肿瘤等。法国强制性的医疗保险制度虽然实现了人口的全覆盖以及严重疾病的全保障，但对于一般医疗费用补偿的比例只有77%左右，因此绝大多数法国居民都购买了不同形式的补充医疗保险，购买补充医疗保险的人数从1980年的69%到当前的94%。补充性医疗保险制度已经成为法国医疗保险制度体系中的一个重要组成部分，主要包括互助型补充医疗保险、商业补充医疗保险和其他团体性补充医疗保险等。其中，互助型补充医疗保险占市场份额的大部分，约为56%；私人商业保险公司提供的补充医疗保险产品市场份额约为24%，余下约20%的份额是由企业为雇员购买的集体性质的补充医疗保险合同。除此之外，对于贫困人群，法国还设置了多层次的医疗救助制度。根据经合组织数据，2019年，公立和私立强制医疗保险支出占法国卫生总支出的83.7% ，据此推算卫生总支出中，互助型补充医疗保险占比约为9%、商业补充医疗保险占比不足4%、其它团体性补充医疗保险占比约3%。

　　自愿性的补充医疗保险在功能定位上主要是对基本医疗保险覆盖不足的部分进行更好的补充保障，比如口腔和眼科保健。法国补充医疗保险几乎实现了全民覆盖，堪称当今世界典范，这与法国的悠久的行业自治文化有密切关系。国的行会主义精神源于其悠久的行会主义文化传统。每个行业都有各自的行为规范，捍卫自身的职业特权并履行职责，形成了行业自治，建立了行业地位和职业荣誉。法国的补充医疗保险由三类机构提供：最主要的一类是非盈利的互助组织，约占有60%左右的市场份额；另一类非盈利机构是民间互济会，约占有15%至20%的市场份额；商业保险公司仅占大约20%的市场份额。在过去的十年中，互助组织的市场份额基本稳定，民间互济会抢占了商业保险公司的部分市场份额。这三类补充保险的提供者其目标各不相同，监管的方式也各有不同。目前，法国大约有1275家互助组织，每个互助组织至少为3500人提供保障。其中565家互助组织占互助组织全部赔付金额的90%。很多互助组织是为某一职业的员工建立起来的，如最大的几家互助组织就是为教师、邮政职工提供补充医疗保险的。从历史上看，互助组织有着明确的目标，强调团结互助，它很少利用风险评估和风险选择策略挑选被保险人。各运营机构通常会提供几种不同水平的补充医疗保险计划供会员选择，一些运营机构还会针对特定人群需求提供一些定制化的保障方案，如针对大学生提供包括戒烟、避孕药、营养跟踪、夜间打车回家等保障责任。在筹资上，完全依赖行业所覆盖的成员缴费作为全部资金来源；在支出上，其全部支出的95%用于支付补充医疗保险金，大约5%用于互助组织的日常运营。互助组织中团体合同和个人合同几乎各占一半，一部分是私人企业的雇主完全或部分出资为其雇员购买的团体保险，另一部分是个人购买的补充医疗保险，如学生、自由职业者。随着商业保险公司的竞争，互助组织也开始利用一定的风险评估策略，如对年龄很大才入会的会员收取额外费用，但仍然不能以性别和健康状况作为收取保费的标准。除了占比居多的互助组织外，有118家商业保险公司参与补充医疗保险市场的竞争，包括相互保险公司和股份保险公司。正是由于早期商业保险公司所采取的风险评估策略，导致商业保险的市场占有率不断下降。

　　在法国补充医疗保险体系中，教育系统相互保险联盟（MGEN ）是占比最大互助组织，它与法国公共医疗保障体系同时诞生于1946年，目前已经拥有380万余名会员，年保费收入达到20.71亿欧元，每年为MGEN成员支出12.3亿欧元健康和生育津贴，为17万受益人支付了3250万欧元的救助金。在提供保险保障之余，MGEN还拥有健康护理设施，如医院、药房、实验室、牙医、健康管理中心、康复中心以及养老院等，满足会员生命不同阶段的需求。MGEN坚持将大部分保费收入用于会员的医疗和护理支出，赔付率平均维持在90%以上，少数年份高达110%，总体运营成本低于10%。为了应对亏损年份的财务波动，MGEN同样注重积累资金的投资管理，设立了金融投资部门，负责将经营良好时期积累的盈余资金转化为储备基金，并在资本市场上寻求稳健的投资回报，以确保会员利益的长期可持续性。正是基于互助组织的这种行业非盈利属性，使得以MGEN 为代表的法国行业互助型补充医疗保险能够成为会员切身利益的坚实保障，进一步增强了会员群体的归属感和忠诚度，保证了会员群体的稳定性和缴费的连续性。

　　总的来看，法国以行业为载体的基本医疗保险与补充医疗保险呈现高度结合、行业自治的特点，在这种环境下，商业健康保险公司传统的风险筛选定价经营逻辑缺乏优势，发展空间有限。相比之下，基于非盈利的相互制健康保险近年来在全球增长显著，2022年，健康相互保险占各类相互保险行业总收入的 21%，体现了相互保险模式与健康保险在体制机制上的高度契合。

　　（四）中国香港：低效率公共医疗福利下的多元化商业健康保险市场

　　香港早期的医疗保障制度在设计理念上深受英国全民医疗服务体系（NHS）的影响，政府将“公平使用公共资源，不会有市民因经济原因而得不到适当医疗照顾”作为制定医疗卫生政策的基本理念。同时，在高度发达的市场经济作用下，医疗服务机构差异化发展，形成了由“公”营和“私”营医疗系统组成的 “双层”医疗架构，并通过专设的医院管理机构对全港的公立医院及相关医疗服务进行监管。在开放融合的国际化视野下，香港政府不断优化医疗系统的发展，并尝试多元化的辅助筹资改革，包括社会医疗保险、用者自付费用、医疗储蓄账户、强制商业医疗保险、自愿商业医疗保险、个人健康保险储蓄等。然而，由于香港香港居民对长期实行的“免费”公立医疗服务产生了福利依赖，因而对任何强制性的筹资计划均表示强烈反对，使得香港政府数次提出的筹资改革计划都陷于失败，最终仅有配套税优政策的“自愿医保计划”改革方案获得民众通过，该计划于2019年4月1正式实施。

　　香港作为国际金融中心之一，拥有高度成熟的保险市场和完善的运作体系，汇聚了众多全球知名寿险公司及再保险公司，人寿保险的理念深入人心，保险业管理资产规模超4.5万亿美元，保险密度和深度位居亚洲第一、全球第二，主要以兼具身故保障与储蓄双重功能的终身寿险以及提供长期复利收益的储蓄类险种为主，这也是内地访客投保的主要险种，在整个寿险业中占比超过70%‌，医疗、重疾等险种合计占比约30%，其中，内地访客对香港重疾险的贡献也较为突出。虽然香港的“双层”医疗卫生体系一直行之有效，但也存在公立医疗系统拥挤、等候时间过长和服务效率低下的问题。为此，政府鼓励中高收入者更多地使用私营医疗服务，同时也鼓励发展商业健康保险。香港政府支出在医疗卫生经常性开支中占比由1990年的37%增长到2002年的58%，之后下降并基本稳定在49%。，从2006年到2016年，香港卫生开支中的个人自付以及私人购买的保险计划覆盖的部分增长了85%。十年间，商业医疗保险的保费规模也从71亿元增长到251亿元，覆盖人群从140万人增长至326万人，商业医疗保险覆盖率从20%增至45%，在整体医疗卫生开支中的占比约从10%增长至16%，在私立医疗系统中，约30%来自商业医疗保险的筹资，但相较于30%以上的居民个人自付占比和49%的政府支出水平，商业医疗险发挥的保障作用仍然偏低。此外，注册在香港的医疗保健公司，如Bupa（亚洲）有限公司，可以通过自营、联营、合约经营的私立医疗服务网络，为一部分高收入群体和企业客户提供优质的管理式医疗服务。

　　面对日渐沉重的公共医疗福利压力和多元化的商业健康保险市场，香港政府在鼓励发展商业健康保险方面付诸了切实行动。为统筹推进“自愿医保计划”（Voluntary Health Insurance Scheme， 简称VHIS），香港政府在食物及卫生局辖下新设“自愿医保计划办事处”，职责包括为参与计划的保险公司注册、统一制定产品形态和示范条款、审核个人住院医疗保险产品、执行计划的日常管理、推行宣传及消费者教育项目、监察计划成效、处理信息统计以及受理查询投诉等。同时，香港《税务条例》新设一项特惠税务扣除，纳税人或配偶是自愿医保下认可的保单持有人，每年可用作税项扣減的保费上限为8，000HKD/每位受保人。在政府的直接参与和推动下，截至2023年，香港“自愿医保计划”的保单数目达到130万份，覆盖了约18%的香港本地居民。在这一计划下，受保人可以自由选择灵活多样的保障方案，所享受的医疗保障不限公立或私立机构、医疗区域、病房级别，有效破解了香港居民在公立医院轮候时间漫长的痛点，也一定程度上舒缓了公立医疗系统的压力。然而，由于“自愿医保计划”对保险公司而言利润率极低，因此，保险公司本身推动的积极性并不大，这也侧面反映出，即便在政府强力支持和管理的条件下，市场自愿型医疗保险的发展空间较为有限，后期或将面临诸多挑战。

　　（五）澳大利亚：相得益彰、激励相容的公共医疗保险与私人医疗保险

　　澳大利亚现行医疗保障制度是在英国NHS系统影响下，从19世纪70年代以后逐渐发展形成，并于1984年通过《全民医疗保障法》，建立了覆盖全民的Medicare制度，通过税收筹集方式和联邦、州和地方三级政府管理，为公民提供从社区卫生保健、住院到公共卫生和预防性免疫等大部分的医疗卫生服务，并提供免费的药品福利计划（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）。其中，PBS清单中列出了所有以政府补贴价格提供给患者的药品，包括基本药物、专科药品、仿制药、创新药，并纳入了一些高价格的特殊药品项目。由于Medicare所提供的医疗服务资源相较于民众需要较为紧张，部分专科门诊等候时间长达1年，并且病人没有选择以上的权力。在这种情况下，以私营医疗服务市场营运而生，政府也开始鼓励居民购买商业健康保险，并给予30%-40%的补贴，以减轻公立医疗系统的负担。这项补贴政策自1999年开始至今，极大地促进了商业健康保险和私立医疗市场的发展。最初，这种补贴针对购买私人医疗保险的人提供30%的保费补贴。2005年之后，霍华德政府将65-69岁老年人的私保补贴比例提高到35%；70岁及以上老年人的补贴比例提高到40%。在政府的补贴政策下，2019年，澳大利亚商业健康保险覆盖人群超过1，360万人，参保率达到53.6%，保费收入超过250亿澳元，为私立医院运营发展提供了主要的患者来源和资金来源。2017年-2018年，澳大利亚私立医院数量发展到657所，接近公立医院693所的数量，在整个医疗服务体系中发挥了十分重要的作用。

　　由于澳大利亚商业健康保险市场具有较高的准入门槛和竞争壁垒，使得市场主体日益集中。目前共有34家健康保险公司，其中营利性公司11家，非营利性公司23家。其中，营利性公司占据近70%的市场份额，而非营利性公司占30%，主要为警察、教师、铁路等特定行业的相互保险组织‌。在市场竞争格局方面，头部效应明显，前五大保险公司占据近八成的市场份额，如Medibank、Bupa，市场占比均超过25%。澳大利亚对商业健康保险行业实行严格监管，2007年出台的监管法规《私人健康保险法》这是澳大利亚商业健康保险的核心法律，规定了保险公司必须遵守的基本要求，包括：产品分类和覆盖范围、保费调整的审批流程、消费者权益保护措施。在严格的市场监管下，澳大利亚商业健康保险市场呈现有序竞争、持续发展的市场体系。根据澳大利亚审慎监管局（APRA）和澳大利亚保险理事会（ICA）的报告，商业健康险的保费收入中，绝大部分来自医疗保险产品，医疗保险在澳大利亚商业健康险市场中占据主导地位，是消费者和政策层共同推动的结果。2021财年，医疗保险保费增长有所增加，索赔增长持平，净利润率增至5.0%，私人健康保险（PHI）部门的盈利能力有所改善。

　　澳大利亚的药品福利政策独具特色，对中国药品保障管理改革影响巨大。覆盖全民的药品福利计划（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）纳入了超过650种药物和2500个品种，涵盖了80%以上的处方药。它包含了从维生素和矿物质补充药物到癌症特效药、HIV和艾滋病抑制特效药、白血病特效药等众多昂贵或有长期依赖性的药物。随着医药科技的迅速发展，PBS计划不断更新，许多新药、昂贵药也被及时纳入至PBS计划中。患者购买PBS计划种的药品，不管药品市场价格是多少，一般每次每张处方只需自付41澳元，低收入者只需自付6.6澳元。如此优越的药品福利主要得益于政府采取了一套科学、严谨的管理流程对PBS药品提供补贴：首先是通过立法成立药品福利咨询委员会（PBAC），本着“以临床需求为原则”，根据药物的成本效益，向政府提出是否纳入以及价格范围的建议；其次，卫生部下属的药品福利定价委员会（PBPA）负责与药品生产企业进行价格谈判，并由卫生部根据谈判结果决定是否纳入PBS以及配套政府补贴；最后，中引入再审查（PBS post-market reviews，PMR）制度，针对创新药准入时可能存在的临床数据不充分、成本效益和临床使用风险不确定等风险，持续对PBS目录内药品进行监测、评估和动态调整，从而保证目录内药品的安全性、有效性和经济性持续符合预期，并提高患者用药稳定性、保障PBS基金的可持续性。‌

　　澳大利亚完善的Medicare和PBS国民福利，与本国高度发达的经济社会水平和较少的人口数量直接相关，对于发展中的人口大国借鉴意义不大。但其通过政府强力支持、高额补贴私人健康保险的做法，对于促进私立医疗、公立医疗平衡发展和构建可持续、可负担的医疗保障体系具有积极的意义。当然，也需要关注这种依靠政府高额补贴维持私人医疗保险市场的方式是否未来会受到来自经济、预算、民意政党方面的压力？目前已经出现因私人医疗保险公司利润受抑、保费涨价带来的“群退”问题，澳大利亚审慎监管局（APRA）公布的数据显示，2018年，有超过64，000人退出了私人医疗保险。

　　（六）美国：由团体保险和管理式医疗构成的商业健康保险市场

　　美国是世界上商业医疗保险最发达的国家，同时也是医疗支出成本最高的国家。2023年，美国卫生总费用占GDP的17.6%，为全世界最高。在美国，看一次普通的门诊平均需花费200美元，急诊或手术则高达上千至数十万美元，如果得不到医疗保险的充分支付，患者可能随时会背负巨额债务。美国由于特定的历史原因，早期就形成了以雇主、雇员市场为主的商业医疗保险发展路径，此后，在政府公共福利目标的推动下，逐步发展出对弱势群体的公共医疗保险体系。总体上看，美国的医疗保险包括政府公共医疗保险体系和商业医疗保险体系两大类。公共社会保险体系主要由政府为65 岁及以上老人提供的Medicare、低收入群体的Medicaid、儿童健康保险CHIP及其他保险（如军人医疗保险、印第安人健康保险等）组成，根据美国人口统计局，2020 年公共健康保险覆盖率为34.8%。商业医疗保险体系则是由企业、商业保险公司、凯撒、蓝十字、蓝盾等主体构成的多元保障体系，其中，专业健康险公司占据市场主导地位，国民总体覆盖率达到64%。

　　美国是崇尚自由市场经济的国家，商业医疗保险和医疗服务两个体系在高度市场化的环境下，逐步发展成为一个互为支撑、相互制约的整体。诞生于20世纪30年代“蓝十字”、“蓝盾”组织，通过率先采取“社区费率”面向社区团体提供约定的医疗服务，获得了巨大成功。由于双蓝组织的这一模式，有效解决了健康保险的道德风险问题，从而激发了美国商业健康保险公司采取团险策略大规模进入健康保险及医疗服务市场，并采用团体客户经验费率定价法快速覆盖企业群体。同时期，美国政府出台的税收支持政策从法律层面明确了企业为员工缴纳的保费和个人承担的保费均实行税前列支，由企业代扣代缴，且没有额度限制。这项税优政策极大地促进了商业健康保险市场的发展，参保人数从1940年的2000万人激增到1960年的1.42亿人，占当时美国总人口的78%。由于保险的覆盖刺激了医疗费用的增长，美国政府于1973年出台《健康维护组织法》（HMO Act），通过建立标准化的医疗服务网络和一系列质控规则，将医疗服务供给系统于资金系统结合起来，实现两个系统共同分担风险，从而有效控制医疗费用的增长。HMO成为之后几十年内美国最为重要的医疗保险模式。在此基础上，商业保险公司逐步发展出医疗网络更优质、服务更便捷和保费更高的优选医疗服务组织（PP0）、定点医疗服务计划（POS）、医疗储蓄账户和高免赔保险计划（Medical Savings Account Plans）等不同形式的管理式医疗。这也使得保险公司投入大量资源去建设和管理医院网络、家庭医生网络、支付标准、诊疗行为、医疗服务质量，对于重症、严重慢性疾病的患者还会开展疾病管理，从而形成了包括医生、护士、药师在内的完善的运营管理体系，并得以实现对所管理的医疗服务提供方和客户发挥极高的影响力和话语权。当然，保险公司自营庞大的运营体系也造成了10-20%的刚性成本，且边际不能随规模扩大而改善。

　　在奥巴马医改前，无论是医疗保险市场还是医疗服务领域，美国采取的都是自由放任的市场调节机制，保险公司按照精算原则自由定价，不可避免地会带来对高风险人群的规避偏好，这种在承保过程中持续的“撇奶油”行为导致了中小企业和低收入人群被排斥在保险之外。为此，奥巴马政府于2014年推出《患者保护与平价医疗法案》（ACA），旨在通过降低保险费用，使每个人都能负担得起医疗保险，并获得足够的医疗支付能力。这项法案采取了四项重点措施：1、符合条件的公民、家庭、200雇员以上的雇主都必须投保，否则将被罚款；2、对贫困人口提供保费补贴，对低收入小型团体给予保费退税补贴；3、各州建立健康保险交易所，承接此前无法覆盖的个人及小企业在政府的交易所平台上购买医疗保险，减少交易成本、推进全民医保，并使保险公司的承保人群足够分散风险，不再对高风险人群拒保或区别定价；4、设置保险公司最低赔付率，大型团体保险计划不低于85%，小型团体保险计划和个人赔付率不低于80%，并将健康促进指标纳入赔付率口径。在ACA法案的框架下，美国商业健康保险公司除了受托经营政府公共医疗保险外，还经营了1.16亿人的团体医疗保险和2400万个人医疗保险。后者中的绝大部分都是在联邦政府的补贴下，通过健康保险交易所平台购买个人医疗保险的人群。据统计，截至2022年，政府公共保险覆盖了36.1%，商业保险覆盖了65.6%的人群，其中，54.5%为雇主团体保险、9.9%为个人医疗险（存在同时覆盖的情况），总计美国有92.1%的人口有保险覆盖，仍有7.9%的人没有任何保险。可见，ACA法案的出台，体现了美国政府介入医疗保险市场所发挥的显著效果。

　　在美国以团险为主的市场中，大企业提供团体保险的比例远高于中小企业。2019年，美国雇员人数超过200人的企业提供医疗保险的比例为99%，许多小公司为了吸引优秀的员工也参加小企业医疗保险计划（SME）；仍有44%的小规模企业（200人以下）没有参加医疗保险。与此同时，为了减少医疗保险成本，一些大型企业越来越青睐采取自保的方式安排保障计划及提供健康管理。2019年，美国有61%的大型企业全部或部分实行自保，超过5000名员工的企业自保率为86%，1000人以下的企业自保率也达到58%。实行自保的企业通常指派一个第三方管理者（TPA），如保险公司、经纪公司或健康保障服务公司来处理保险计划的设立、理赔支付以及各种形式的健康项目。由于美国医疗费用的持续上涨，政府于2003年通过《医疗保险处方药、改进和现代化法案》，推出“医疗储蓄账户/高免赔健康保障计划（HSA/HDHP）”，旨在通过税收优惠鼓励个人为医疗费用储蓄，同时推动雇主和个人以更低的成本获得医疗保险的覆盖。健康账户由雇主和雇员每月按一定比例存入一定数额，年单人存款4300美元、家庭8550美元以内享受税优政策，账户资金可灵活用于个人和家庭成员的医疗、药品、辅助器械及护理等费用，结余资金可用于投资增值或补充养老金。由于HSA账户搭配低成本保险计划的优势十分明显，使得越来越多的雇主选择为雇员提供HSA/HDHP计划。根据凯撒家庭基金会（KFF）等机构的数据：截至2023年，约30%的美国雇主提供HDHP，约3500万人拥有HSA账户，资产规模超过1500亿美元，覆盖近4000万员工及其家属，占私营保险市场的三分之一以上。

　　然而，正是在商业保险高度发达的美国，民众的医疗成本却贵得离谱，逐渐积累了普通民众与保险公司以及其资本财团之间的巨大矛盾。2024年12月4日，联合健康高管遇刺事件在美国引起的强烈反应，指向了美国民众对联合健康这样的商业健康险公司乃至美国医疗保健行业的不满，反映的是美国民众对盈利性医疗保险系统和高额医药成本的抗争，这一事件未来可能会推动美国商业医疗保险走向改革道路。 

　　（七）新加坡：储蓄与共济、公平与效率有机结合国民健保制度

　　新加坡是世界上卫生支出较低且健康绩效较好的发达国家之一，新加坡医疗保障制度被一些国际机构和学者誉为“公私兼顾，公平有效”的榜样。新加坡早期的社会保障制度受南洋经商华人储蓄文化的影响，逐步形成了以个人责任为基础、以强制储蓄为形式的养老、医疗保障模式等，倡导每个人必须对自己的健康和养老负责，要求个人在生命历程中自行进行纵向累积，年轻的时候累积年老的时候的支出，而不是由年轻一代支付上一代的花费，不把责任推给国家和下一代。在这一背景下，1984年，新加坡建立了以个人保健储蓄账户（Medisave account）为基础的医疗保险制度，由在职人员，雇主、雇员双方按照工资的一定比例缴纳，建立保健储蓄基金用于支付投保人及其家庭成员的住院、日间手术及特殊门诊的部分费用，且通过严格限制支付范围以有效约束过渡医疗的行为，如普通门诊不能使用个人储蓄账户支付，需由个人现金支付。为了给国民个人健康储蓄提供更多的支持，新加坡政府规定，保健储蓄户头与10年期新加坡政府债券利率挂钩，外加1%的利率，且政府确保其不低于4%；对于超过特定金额的部分区间，还可获得高达6%的利息。然而，这种基于个体而非共济的保障模式在面对严重疾病和高额医疗费用时很容易出现支付不足的情况，为此，新加坡政府于1990年推出自愿参加的健保双全计划（MediShield），2015年11月1日后又通过一定的政府保费补贴政策升级为强制受保的终身健保计划（MediShield Life），成为新加坡的社会医疗保险制度，并在政府的强力推动下，其筹资水平和保障水平不断提升，预计到2027年，MediShield Life的保费增长将增长9%至35%，同时，政府配套额外补贴计划，以期实现国民在公共医疗机构保障水平达到90%的目标。

　　新加坡政府在引入私人保险方面非常谨慎，Medishield life计划由政府统筹管理，因为新加坡政府认为美国式的商业保险会刺激个人和保险公司购买既浪费又奢侈的医疗服务，从而提高整个医疗支出。Medishield只能支付公立医院中等和基础级别病房的费用，如果患者希望享受更多保障，则可以将Medishield life升级为Integrated Shield Plan（简称IP计划），该计划可以支付公立医院特需病房和私立医院高昂的医疗费用，但保费也更贵。IP计划在扣除Medishield life部分的资金后，由新加坡七大私人保险公司管理，分别是职总英康保险合作社、友邦人寿（AIA）、保诚保险（Prudential）、安盛保险（AXA）、大东方人寿、英杰华人寿（AVIVA）和来福士医疗集团。由于新加坡治疗水平一流、条件优越、分布均衡的私立医院价格较贵，通常是公立医院的2-3倍，因此，能够升级优质住院病房的IP计划成为大多数人的选择。IP计划保费价格由各保险公司按照受保人年龄厘定，居民可以从个人的Medisave account中支付部分保费。根据新加坡卫生部网站的资料，以41岁-50岁的人为例，如果受保人提升到IP计划，除了MediShield Life每年435新元的保费外，还需要额外支付818新元的保费，保费总额每年达1253元，占新加坡居民月平均收入的10%，IP部分占7%。如果选择附加更多计划，保费还将增加。这项由个人自主选择的升级住院计划，在投保方式上通常是通过保险公司传统的保险代理或财务顾问等渠道购买。截至2024年6月30日，总计约有290万新加坡居民（约占总人口的71%）通过IP获得了超出MediShield Life范围之外的补充保障根据新加坡人寿保险协会（LIA Singapore）的数据，2024年上半年，新加坡人寿保险行业团体人寿和健康险的在保保费继续稳步增长，同比增长了11%，其中，个人健康保险的总保费在2024年上半年同比增长7.1%，达到了2.207亿新元，主要贡献来自IP及其附加险的保费，在全部健康保险占85.4%（1.885亿新元）。

　　近年来，新加坡政府在医疗健康方面的总投入占GDP的比重不足5%。尽管相比大多数发达国家卫生支出10%以上的GDP占比，新加坡用更少的支出、更少的医疗资源取得了更好的成果，但个人负担比例较高、医疗费用增长速度较快也是不争的事实。据世界银行统计，在新加坡整体医疗支出中，政府支付和私人支付各占50%，私人支付中个人现金支付（Out-of-pocket）比例达到31%，这一水平远高于一般国家，而从MediShield Life和IP中支付的合计占比仅20%左右，除去MediShield Life，占人口70%的商业保险IP升级计划在医疗总支出中的贡献仅有1.15%。新加坡医疗保险支付占比低，主要归于“保住院”为主保障理念。根据新加坡寿险协会（LIA）对IPs市场进行了研究，IPs保险客户的理赔发生率为9%、Medishield life则为4%。可见，大量产生于门诊小病的医疗支出采取了强调个人责任、鼓励个人现金支付的策略，同时，政府通过补贴需方、提升保险购买力以及严格管理补充医疗保险市场等措施，使得新加坡获得了“保障高覆盖、支出低成本”高绩效评价。

　　从商业保险角度看，值得关注的是，即便新加坡政府对IP计划给予了极高的支持，包括保费补贴和统一监管，但这种在法定医保之上搭载商业健康险的模式，在实际运行中也出现了较高的道德风险。一方面，由于IP计划是个人自愿的选择，保险公司为了扩大销售，采用了较多手段去吸引用户购买，无形中提高了销售经营成本；另一方面，亚洲国家的商业保险公司普遍缺乏对医疗服务的有效管理，没有遏制医疗费用增长过快的手段和能力，造成行业面临系统性亏损。2016年，7家承保IPs的私人保险公司的各自承保损失达730万-2920万新元，共计9900万新元，2017年上升至1.46亿新元。为此，一些保险公司只能靠大幅提高保费以弥补持续亏损的经营状况。这也从侧面反映出个人健康保险市场发展的局限性。

　　三、启示与借鉴

　　（一）共性特征和基本规律

　　通过对上述7个国家或地区的横向比较，研究发现一个最显著的规律，即：法定医保的覆盖程度并不影响商业健康保险市场的发展，而政府的支持及方式才是决定商业健康保险的覆盖率和市场规模的主要因素。当政府对商业健康保险并无政策支持或参与，放任其在自由市场上经营，其结果就是覆盖率极低，如日本；当政府给予政策支持但不直接参与规则制定的条件下，商业健康保险只能获得小范围的发展，如德国、法国；当政府给予补贴或直接制定规则，即便是拥有全民医保的国家，商业健康保险也能获得了较大的发展，如中国香港、澳大利亚、新加坡。

　　结合他们的共性特征，可以看出，高度繁荣的商业医疗保险市场有赖于多种形式的政府支持共同作用。其中，起到关键作用的支持措施概括为以下八项：

　　一是出台专项法规。不同国家或地区的健康保险法规，反映的是该地对这一领域所持的基本精神和学理基础，对整个行业的发展起着至关重要的作用。例如，德国《法定医疗保险竞争加强法》的实施，明确了商业健康保险成为法定医疗保险之外的一个具有独立、完全等特点的保险制度，使之成为与法定医疗保险平行发展的一个体系；又如，美国1954 年的《美国国内税收法典》将医疗保险费用列为减税项，造就了随后“雇主团体医疗保险”的大规模盛行，1973年出台《健康维护组织法》建立了之后几十年美国整个管理式医疗的生态。

　　二是提供保费补贴。例如澳大利亚和新加坡，通过政府对受保人的直接补贴，快速提升了商业医疗保险的市场覆盖率，美国也在ACA法案下对贫困人群提供一定补贴，提高了他们的保险支付能力。

　　三是提供税收优惠。除日本外，其余六个国家或地区对商业健康保险都提供了雇主和雇员共同享受的税收优惠政策，使得雇主、雇员共同分担的缴费方式成为一种自然的选择，它是保险领域最高效和最稳定的筹资机制，是商业医疗保险长期可持续发展的关键。

　　四是准入合格产品。除日本、法国外，大多数国家或地区的政府都对商业医疗保险的产品分类、保障范围甚至保费定价都制定了严格的规则，如：澳大利亚《私人健康保险法》对保险公司的产品分类及覆盖范围都有明确的要求，美国为数众多的商业医疗保险计划都是在相关法案规则下形成的几个主要产品种类，中国香港的自愿医保计划更是由政府直接开展产品标准合同和准入管理的工作，这些采取合格产品管理的国家强化了商业医疗保险在民众心目中的权威性和规范性，都实现了较高的商保覆盖率。

　　五是制定通用标准。主要指政府或具有行业公信力的组织对商业医疗保险制定的支付或管理规则，如德国医学协会和商业健康保险协会按照医学价值原则制定的的商业健康保险目录（GOÄ）是其支付的计费基础为其平稳运营提供了重要基础；澳大利亚要求商业医疗保险产品须与Medicare形成互补，避免重复保障推高医疗通胀；反观法国、新加坡、中国香港等地，由于缺少统一的支付管理规则，目前都面临赔付成本快速上涨的难题。

　　六是提供基础设施。主要指政府或行业对商业医疗保险提供医疗健康数据、统一筹资平台等国家基础设施，例如美国CMS数据库向商业健康保险公司提供的特定共享数据是进行精算定价必不可少的条件，此外各州按照ACA法案建立的健康保险交易所为小企业和个人提供了高效便捷的购买平台，对降低保险筹资成本发挥了重要作用。

　　七是建立再保险池。对于采取市场化方式经营商业医疗保险的国家来说，即便政府制定了公平承保的规则，仍然难以避免高风险人群被保险公司“甩出”或者保险公司因这些人群而亏损的现实，为此，建立由政府提供资金的再保险池是解决”剩余市场”问题的有效方式。例如，美国政府通过3R——再保险、风险走廊和风险调节规则，对个人和小型团体这类高风险参保者进行风险分摊，使保险公司将一部分理赔风险转移给政府。又如，澳大利亚政府于1976年建立再保险池，为特定类型的高额赔付提供再保险，使商业健康保险的经营风险更为均衡，这是目前澳大利亚健康保险行业仍在实施的风险均衡项目（Risk Equalisation Scheme）的基础，有力地促进了商业健康保险市场的公平性。

　　八是配套投资政策。在比较研究的7个国家或地区中，允许商业健康保险对部分资金开展投资的国家有4个，如美国可由个人对HSA账户中的结余资金进行免税投资，投资方式与401K养老计划类同，这对促进雇主和雇员参与到这项计划中来起到了显著的激励作用；德国则是采取计提老年风险储备金并在确定定价贴现率的基础上开展投资运作；法国的相互保险组织设有专门的金融投资部门负责对历年盈余储备基金进行稳健投资。相较于德国、法国采取的保险资金后端投资管理模式，美国HSA账户在前端进行自主投资管理的机制更为有效，既能吸引更多人增加健康储蓄用于灵活支配，又能在投资的激励下，促使人们减少医疗消费，提高健康水平，从而获得更多投资收益。截至2023年，美国健康储蓄账户（HSA）投资市场的规模已超过1000亿美元，并持续增长。HSA账户因其税收优惠和灵活性，吸引了越来越多的投资者，预计到2025年，HSA资产将突破1500亿美元。

　　（二）对中国的借鉴意义

　　医疗保障是现代社会人们抵御疾病经济风险的重要依靠，它是维系社会秩序和谐稳定的基石。不同国家医疗保障制度的形成与发展，需要与当地的历史、国情、文化、体制相适应。作为医疗保障体系中的一种资源配置方式，商业医疗保险同样需要立足本国实际，走出符合本国国情的发展道路。中国是一个有着14亿人口的发展中国家，与发达国家相比，中国人均资源占有量少，地区间发展不平衡，这些都对经济社会发展和福利保障体系的完善带来了挑战；但从另一方面看，中国又是一个有着自身独特优势、具有广阔发展前景的后发国家。从中国特色社会主义基本国情的实际出发，应如何看待上述七个发达国家或地区在商业医疗保险方面发展的经验和普遍规律？

　　1、自愿性的商业医疗保险是否符合能适应中国多层次医疗保障体系的发展？

　　自愿性的医疗保险是相对于强制性保险而言的，其特点在于投保人和保险人在平等互利、等价有偿的原则基础上，通过协商一致，双方完全自愿订立保险合同，建立保险关系。从七个国家或地区的经验来看，澳大利亚、新加坡的自愿性医疗保险在政府提供补贴和税收优惠的条件下获得了较好的发展；香港特区在政府强干预和税收优惠的条件下产生了一定成效；法国自愿性的补充医疗保险实现了较高的覆盖程度，依托的是欧洲深厚的互助文化和非盈利的行业自治组织，是基于高度的法制社会和完善的自治机制而维系的。如没有这些条件的支持，自愿性的医疗保险的发展结果基本和日本类似，只能形成一个小众市场。

　　对比来看，中国商业医疗保险几十年来按照自愿性原则经营，整体发展状况与日本相似，都是在以储蓄为主的东亚保险金融体系中一个不太重要的业务种类，近年来市场增长缓慢。尽管“惠民保”的出现和快速流行，引起了政府的关注与支持，但仍被定位为自愿性的医疗保险。经过几年的发展，目前已经出现市场萎缩、逆选择、死亡螺旋等问题，后续可持续发展堪忧。在这种情况下，中国政府是否能够采取澳大利亚、新加坡式的保费补贴政策来发展自愿性的商业医疗保险市场？事实上，中国最大的自愿性个人医疗保险——居民基本医疗保险，目前参保人数达到9.63亿人，政府每年提供缴费补贴近7000亿元，人均补贴额达到600-700元。如果中国商业医疗保险一旦采取这种补贴方式，就会成为刚性支出，未来将难以取消或调整。可见，自愿性的医疗保险是一种成本较高、效率较低的保险方式，在经济发达、人口较少的国家，通过政府补贴和税优政策的综合作用能够起到一定的效果，但对于中国这样的发展中人口大国，其可行性和可能性都较低。

　　此外，法国行业互助性质的自愿性补充医疗保险，虽然没有补贴配套，但其发展环境和土壤在中国并不具备。一方面，中国改革开放推动了经济社会高速发展，出现了为数众多的经济主体，传统的行业分类和行会组织不能在新形势下有效地发挥作用，难以构成现代社会的基础，所以，基于行业自治管理的相互保险模式在中国缺乏运行的基础。另一方面，从中国近几年的相互保险实践上看，总体上并不成功，从2015年原保监会出台《相互保险组织监管试行办法》和批设三家互助保险公司开始，相互保险在我国一直运行得“不温不火”，总资产规模约600亿左右，其经营结构依然以人寿保险的理财型业务为主。相互保险在中国“水土不服”，究其原因在于，中国尚无相互组织的法律规范，相互组织在中国缺乏主体合法性。已有的几家相互保险机构在初始资金的筹集上主要来自集中度较高的少数资本方，这使得相互保险组织从一开始就植入了类似股份制公司的运行“基因”。可见，相互保险在中国既缺少传统基础、又无法律严格规范的环境下，其发展前景并不乐观。

　　2、自愿性的团体商业医疗保险是否应该成为中国商业健康保险的主流模式？

　　从全球范围看，企业团体保险是一种公平高效且稳定的筹资工具。对于企业面向全体员工提供的医疗保险，在很大程度上具有社会风险共济的属性。因此，发达国家普遍通过政府的支持政策或慷慨的税收优惠政策加以引导，并以企业或组织为单位团体投保方式为员工和家庭安排更充分的医疗保障，尤其是在美国以商业保险为主导、高度市场化的保障体系中，企业团体保险占有很大一部分比重。有数据显示，2019 年美国健康险（health insurance）保费中有31%是个人业务，团体业务高达69%。英国、法国、加拿大、澳大利亚也有较大比例的强制性团体保险和选择性团体保险市场。而对比我国，2020 年寿险保费中有99.7%为个人业务，其中，健康险保费中有 83.6%为个人业务，团体健康险保费中扣除大病保险政府类业务，团体医疗保险占比低至6%。

　　国际上团体健康保险基本费率的厘定不仅要考虑死亡率、疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、保单失效率、费用率、利息率等因素，还要考虑医疗技术水平、医疗设备和医疗机构的管理、保险公司的理赔原则、承保习惯等因素。由于健康保险的风险变动性和不易预测性，团体健康保险的费率厘定承保规则上有其自身的规律，与个人健康保险存在一些显著差异。例如，团体健康保险通常采用经验费率，保险费率的计算不随单个被保险人的年龄或身体变化而变化，所有被保险人适用统一的费率，并定期进行调整，有助于扩大可保群体的范围；而个人健康险则一般采取表定费率定价方式，按照年龄段档次设定不同的费率标准，年龄越大，费率越高。又如，在团体健康保险续保时，保险公司有权拒绝整个团体，但在保单有效期内，对于团体中的每一个人，保险公司不可任意解除；而在个人健康险市场中，除少数国家外，保险公司可以根据被保险人的身体健康状况等因素对保单进行价格浮动或者拒绝承保。此外，团体健康保险调控较为灵活，能够根据定制化需要，覆盖门诊、住院、牙科、药品等综合医疗保障，满足客户真实需求；而个人健康险条款较为固定，合同一旦订立之后，原则上是不允许变更保险责任。因此，团体保险作为一项高效的筹资及保障工具，具有个人保险市场无可比拟的优势，这也使得在健康保险领域，由企业或行业组织举办的团体医疗保险计划在解决员工健康保障福利方面发挥着极其重要的作用。同时，团体医疗保险在对接医药服务体系方面也扮演着十分重要的支付方角色。

　　3、什么形式的税优优惠政策适应中国特色商业医疗保险的发展？

　　纵览各国医疗保险制度，无论是法定保障还是商业保险，几乎都采取了税收优惠的做法，体现了政府对促进公众健康、减轻医疗支出压力方面的价值导向和实际支持，其内在含义是通过再分配来促进和维护社会公平。然而，不同形式的税收优惠政策，所发挥的机制和效果是不同的，因此，需要公共政策的角度加以分析。目前，中国商业健康保险领域的税优政策包括：1）保险公司开办的一年期以上健康保险险种免征营业税；2）企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支；3）‌个人购买人身保险公司开办的适用个人所得税优惠政策的商业健康保险产品在2400元额度以内免除个人所得税。第一项税收优惠政策旨在降低保险公司经营成本，这其中涉及主要险种为重疾险，初步计算保险公司因此每年省税250亿元。第二项税优政策旨在减轻企业为员工提供补充医疗保障的税费负担，但从实际情况看，绝大部分企业在员工补充医疗保险上的投入仅占工资总额2-3%，没有用足4%的政策空间。第三项税优政策是在借鉴国际经验的基础上，于2017年首次在中国出台的针对个人购买特定商业健康保险的税收优惠政策，并于2023年进一步出台税优健康保险扩容政策，这项税优政策在前期被商业保险行业寄予了较高的期待，但两轮政策运行的实际效果却与预期相差甚远。

　　相比而言，国际上对商业医疗保险所采取的税收优惠政策，基本上都是基于雇主和雇员的所得税税种。所得税税基式优惠是一种重要的税收优惠方式，能够有效降低纳税人的税收负担，这种优惠方式对于鼓励特定行业或地区的发展、支持小微企业等方面具有重要意义。由于国际上通行的做法是雇主和雇员同时享受所得税税优政策，促使医疗保险在筹资环节上普遍采用雇主和雇员分担缴费的方式，有效地发挥了税优政策的杠杆撬动效应。反观中国的商业健康保险税优政策，从政策科学化角度看，存在一定不足：首先，对保险公司经营主体的营业税优惠并不会带来筹资端的激励效应，也并没有推动商业保险公司在多层次医疗保障体系中发挥直接的医疗服务购买作用，从而与基本医保没有形成较好的协同作用；其次，企业补充医疗保险的税优政策仅针对企业端做出了工资总额4%以内企业所得税的扣除规定，对企业员工个人部分未给予任何税优政策，制约了员工个人在补充医疗保险种的筹资动力，也造成企业负担较重、员工过渡就医等问题，随着医疗成本进一步攀升，员工需要和企业共同分担医疗成本，形成保障共同体，否则，企业在补充医疗保险市场中的参与度会不断下降。最后，个人税优健康险税优政策为何在两轮政策的推动下依然“叫好不叫做”？这正是由于这一税优政策对应的是个人自愿性的商业医疗保险市场，在没有其它政府支持政策的情况下，大多数个人对保险这件特殊商品的“逆选择”行为难以受到约束，导致税优政策的放大效果不佳。事实上，如果把目前所执行的个人健康险税优政策平移到企业团体补充医疗保险上来，即将团体合格产品纳入2400元的税优范围中，必将带来更大的杠杆效应。因此，在税优政策方面，中国需要充分借鉴发达国家的经验，及时做出更有效的调整和优化。

　　4、借鉴国际上准入合格产品的做法是否有助于中国商业医疗保险的发展？

　　在商业医疗保险发展较为健全的市场中，大多数都是采取政府直接准入合格产品或制定标准化产品规则的做法，这是由于医疗保险不同于自由竞争的商品，具有社会的广泛性和普遍性，涉及到众多民众的切实利益，因此，多数国家都将其视为公共品或准公共品，在质量和数量上严格控制，设定最低保障标准，避免保险公司通过缩减保障范围进行恶性竞争，以确保它们能够满足社会需求，避免过渡供应或次品、废品流入市场对社会造成重大危害，同时也能保证优质企业不被劣质企业挤出市场。中国商业医疗保险市场经过数十年的自由化发展，全国共有157家保险公司开展健康保险业务，已售或在售的商业健康保险产品多达数千款（仅2027-2022年，北京地区商业健康保险产品数量从4812款增加到8538款）。同时，根据各家保险公司公开披露的短期医疗保险赔付率，市场平均赔付仅40%左右，保费与保障失衡的现象较为普遍。此外，由于保险合同条款的专业性和复杂性，容易造成消费者难以准确评估产品的适用性和成本价值，经常由于理解差异与保险公司发生纠纷甚至民事诉讼，消费者权益难以获得充分保护。

　　因此，国际上商业医疗保险采取由政府制定合格产品准入标准的做法，尤其值得中国学习借鉴。这一方式有利于提升医疗资源的配置效率。在合格产品准入制下，政府须明确必保责任、最低赔付比例等核心参数；同时也应考虑满足不同需求的差异化产品供给；对于具有公共利益的项目，还可要求产品嵌入预防保健服务、慢病管理等公共健康元素。总之，政府制定合格产品标准的本质是构建“有约束的供给空间”，既防范市场失效风险，又保持产品灵活多元，使商业医疗保险既能发挥市场机制优势，又能与基本医保形成互补共生的健康保障生态。

　　5、由政府或行业制定针对商业医疗保险的通用支付标准能否在中国发挥有效作用？

　　商业医疗保险所搭建的理赔运营体系取决于条款约定和相关法规要求，从而形成相应的人力、服务网络、标准、系统、财务等管理资源配置，因此，不同国家因法规和制度体系不同，理赔运营体系的差异也较大。如美国，在商业保险高度市场化竞争和健康维护组织法规的影响下，形成了以健康保险公司完全自建的理赔体系风控，各家公司通过理赔风控能力的充分竞争，获得市场份额及经营利润，行业并无统一的医疗风控支付标准，各家公司仅依据临床指南作为审核支付的参考标准，因此，需要相对较高的成本维持医疗风控体系的运转。而除美国之外的大多数国家，商业医疗保险并未占据主导作用，各自建立完善支付风控体系具有内部不经济和能力不具备的问题，因此，有些国家采用行业制定统一支付标准的做法，如德国商业健康保险目录（GOÄ）。

　　对中国而言，商业保险公司过往在医疗风控体系上基础薄弱，几乎属于“一穷二白”的状态。目前，商业医疗保险发展还处于初期阶段，规模小、市场分散，不具备各自建立独立的医疗风控体系的条件，也形成不了具有议价影响力的医疗服务网络，因此，有赖于政府或行业制定统一通用的风控标准，其中，首当其冲的就是药品支付目录。中国基本医保在支付目录方面具有坚实的基础，政府或行业可借鉴其管理经验，重点针对商业医疗保险准入制下的合格产品，制定有针对性的通用支付标准和集约化的谈判商议机制，商业健康保险公司还需配合相应的行业支付标准，建立数据平台、审核管理、争议解决、支付流程等配套体系，从而提升行业整体的医疗风控能力。

　　6、政府提供哪些基础设施有助于促进中国商业医疗保险的发展？

　　现阶段，国内商业医疗保险无论是在经营主体层面还是行业层面，都缺乏与医疗服务机构建立互联互通的信息系统、支付结算系统等基础设施，绝大多数商业保险公司的核心系统中都没有建立医疗、药品、耗材等清单级数据存储模块儿，仅有少数头部保险公司建立了局部医疗机构的信息结算系统，但投入成本和使用量不成正比，这与发达国家的普遍经验差异较大。在这种经营主体“先天不足”的状况下，有赖于政府统筹规划、加大投入，建立一套覆盖商业保险行业的信息基础设施，实现医疗服务供方和医疗保险支付方之间的互联互通。为此，2024年底，在国家政策的指导下，中国银保信通过构建医保商保信息共享平台，实现了医保与商业健康保险的“总对总”数据共享，为行业获取标准化的支付信息提供了强有力的支撑。

　　在保险筹资基础设施方面，美国在ACA法案项下由各州政府建立的健康保险交易所在促进中小企业和个购买商业医疗保险产品方面发挥了积极的作用，这一经验对中国具有较强的借鉴意义。2015年，国务院批准设立上海保险交易所（SHIE），定位于行业基础设施和综合服务平台，为保险、再保险、保险资管等各类保险活动提供系统、规则和标准等基础性公共服务。其中，协助委托人选择保险经纪公司、保险公司、再保险公司等保险机构及办理相关手续，代理销售保险及相关产品是上海保险交易所提供的具体服务之一。2020年以来，上海保险交易所陆续在城市惠民保、学平险方面开展了积极探索，体现了公共服务平台交易成本低、服务效率高、信息公开透明的明显优势，因此，完全有条件将其功能延伸至企业、各类非法人机构等团体医疗保险筹资领域，一方面向客户提供合格准入产品的信息，另一方面向保险公司提供承保风险的撮合交易，从而扩大团体医疗保险市场覆盖面，保证市场公平交易，净化行业生态。

　　7、中国商业医疗保险是否应由政府设立再保险池？

　　在市场机制发挥作用的领域，总会存在市场失灵、不能有效配置资源的现象。商业医疗保险市场尤为如此，“撇奶油”行为带来的患病人群、残疾人、老年人、低收入人群，如果没有政府的干预，就会形成一个被抛弃的剩余市场。因此，在自愿保险市场中，这部分高风险人群的问题始终难以得到解决。在团体市场中，因被保险人数量众多，风险可以得到一定程度的平滑，但也会存在因团体特征不同带来的风险差异。例如，某单位团体中患重大疾病的人数较多，保险公司就会倾向于拒绝承保该团体或显著提高定价。从国际经验看，由于医疗保险的服务属性较强，利润空间很小，风险控制主要依靠对医疗服务供方的管理，因此，再保险公司一般都不参与这类险种的再保险业务。为此，由政府支持设立一个旨在促进高风险人群受保以及处理极端风险的再保险机制是十分必要的做法。美国健康保险交易所下的政府再保险池正是通过这种风险调节机制，有效地分散了保险公司的高风险成本，平衡了保险市场的风险结构，降低了保费并扩展了覆盖范围。  

　　目前，中国商业医疗保险正面临转型破局的困境，设立政府再保险池的做法尤其值得中国学习借鉴。通过政府再保险池机制，为保险公司承担部分高额理赔费用，减轻因高风险参保人（如重大疾病、慢性病患者）带来的溢出风险，从而鼓励保险公司参与交易所风险承保并提供更可负担的保费。同时也能有效应对突发的极端风险，如传染病大流行等。结合中国国情，政府再保险池的运作机制应注意以下几点：

　　（1）资金来源：政府可从财政收入中安排一定拨款作为启动初期或特殊情况下的使用资金，后期可借鉴美国在《平价医疗法案》（ACA）框架下，政府通过向商业健康保险计划（包括交易所内外的计划）征收附加费，作为再保险资金的主要来源的做法。

　　（2）再保规则：可采取溢额分保合约，即：当参保人的年度医疗费用超过一定阈值（如20万元），再保险池将按比例补偿保险公司。例如，美国ACA的临时再保险计划（2014-2016年）曾覆盖55-65岁提前退休人员理赔金额的50%-80%。此外，也可采取比例分保合约，分保比例可能根据费用层级调整，费用越高分担比例越高，以更精准地分散风险。

　　（3）与其他风险调节工具的协同：建立风险调整机制，将资金从低风险参保人的保险公司重新分配给高风险参保人的保险公司，平衡不同保险计划的风险结构。同时，建立风险走廊机制，限定保险公司盈亏的上下限，超出部分由政府与保险公司分摊，进一步控制市场波动。

　　（4）与数据平台联动：收集标准化数据，以更精准识别高风险人群并优化再保险资金分配，并在此基础上设立价值导向的支付模型，鼓励保险公司加强对风险人群的减量管理。

商业健康保险与医药产业高质量协同发展的空间与方向探讨 | 团体补充医疗险课题分报告（三）

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中国商业健康保险发展历程与评价 | 团体补充医疗险课题分报告（一）

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责任编辑：王进和