网上看病也开始有医药回扣了？

　　文｜《财经》记者 向雪

　　编辑｜王小

　　2020年10月，北京的张宁似乎过敏了，腿部有一部分红肿发烫、瘙痒难耐，一到晚上更是痒得猛挠患处，甚至还会被自己挠醒，她试着在几家医院挂号，门诊都排到几天后了。

　　挂号之后，张宁忍不住向朋友诉苦，“要不试试网上看病？”，朋友提议。于是，张宁打开一家互联网医疗平台，提交病情资料之后，医生接诊了，在详细询问她的病情后，给出诊断结果和用药建议。

　　“整体感受还是挺好的，医生隔几天还询问病情是否好转。没几天我就好得差不多了，线下挂的那个号我都没去。”张宁告诉《财经》记者。

　　这些年互联网医疗快速发展，特别是在2020年。国家卫健委统计，疫情防控期间，国家卫健委属管医院互联网诊疗比去年同期增17倍，一些第三方平台互联网诊疗咨询增长20多倍。

　　可随之而滋生的问题也来了。在今年“两会”上，全国政协委员、宁夏卫生健康委主任马秀珍指出，以药养医、过度用药等违规现象在线上开始“冒头”。

　　张宁回忆起，在医生给出的用药建议中，链接到平台的药品商城，有几款药可直接点击购买，“不是强制购买，我还问医生能否用其他的药品替换，医生也会帮助解决”。

　　可是，医院的医生可能给患者多开药，在线医生不会吗？马秀珍发现，一些有药品销售业务的互联网医院，对于过度用药行为缺乏监管动力，相反可能会鼓励医生多开药，甚至和制药企业合谋推动过度用药、拉升网上药品销量。

　　加之，监管部门尚未针对线上诊疗建立过度用药监管体系，马秀珍认为，违规现象有上升趋势，“医药分开”应同步在线上推行。即互联网医院的经营主体及其下属机构，不能从事药品销售业务；反之，从事线上药品销售的经营主体及其下属机构，也不能开设互联网医院或开展互联网诊疗服务。

　　然而，备受资本青睐的阿里健康、京东健康等互联网医疗企业，当下多是靠卖药收割利润，医药一旦分开，互联网医疗的生存压力能有多大，谁又来为互联网医疗买单？

　　线下在堵截医药回扣，线上不能重蹈覆辙

　　一位2019年入行的医药代表，赶上了一个“坏时期”，当年带量采购就在某种程度上颠覆了行之有效多年的“带金销售”“医药回扣”模式。

　　“如果自己负责的药品被集采了，公司不会再给这一品种的销售提成，医药代表需要换品种进行销售，因为（进入量采的药品）国家层面会进行统一集中采购，为每个医院下达用药指标，与医药代表的销售行为已不再有关”。上述医药代表说。

　　药品回扣、客情维护和学术推广，之前都是药品销售的利器。上述医药代表告诉《财经》记者，“每个月会根据医生卖出的药品量结算，还要与医生搞好关系，毕竟并不是你这一家给回扣，甚至给的钱还没别家多，所以端茶倒水、嘘寒问暖、给医生整理材料，这些我都干过。”

　　学术推广相对高级点，向医生介绍药品药效突破性优势和核心研发技术等产品硬实力，取得医生的信任。然而，“吃这一套的医生不算多”。上述医药代表说。

　　公立医院一直在努力破除“以药养医”“药品回扣”。医院药房托管、药品零加成、医保监控、药品集采等方式，都在切掉药品和医院、医生之间的利益链条，甚至在一些医院大厅直接放置“医药代表禁止入内”的牌子。

　　直到带量采购出现，从医药代表的角度，不但对于刚入行没有人脉的新人不太友好，他告诉《财经》记者，即便是有人脉的老人，其负面影响也会达到四成左右。

　　“其实无论怎么设置，灰色收入还是会存在，无非是如何洗钱而已。”谈及医药回扣，一位业内人士认为其形式五花八门，现在为止也并没有根除。

　　如果为发展互联网医疗，以药养医、药品回扣、过度用药等死灰复燃，“这是一个不能接受的结果”。中国社科院健康业发展研究所副主任陈秋霖对《财经》记者说。

　　看诊卖药的故事讲不下去了？

　　阿里健康、京东健康、平安好医生，这些已上市的互联网医疗企业财报，都诚实地把药品销售作为支撑性业务，难以割舍。

　　2019年，京东健康医药和健康产品销售收入占其总收入的87.0%；2019年3月31日至2020年3月31日，阿里健康医药电商业务合计占比超过九成；2019年和2020年，平安好医生健康商城业务收入占比均超过一半。

　　医药电商起家的企业，开办互联网医院，打造医药一体化、全流程互联网医疗服务，是为用户带来便利。

　　这类企业目前的逻辑是，医药电商解决生存问题，互联网医疗通过在线问诊、电子处方等方式，为医药电商引流。

　　甚至有些企业的线上诊疗服务就是为药品销售服务。制药企业“牵手”互联网医疗企业卖药也不是什么新鲜事，轻易解决了网上开药、购药和及时配送。马秀珍指出，制药企业纷纷申请开办互联网医院，通过掌控诊疗过程，提升自家药品销量。

　　马秀珍在提案中提到，制药企业把合作的互联网平台的线上药品销量，计入医药代表的业绩考核，授意医药代表用线下“学术拜访”推动线上处方量，其中不乏药品回扣现象。

　　有回扣，医生就有可能多开药。在互联网医疗和线上医药平台合流，过度用药“大概率会出现”。 陈秋霖认为，“网上卖药可以，但不能通过诊疗帮忙卖药，把卖药和诊疗两件事捆在一起，必须注意避免不合理逐利机制。”

　　直接受害者是患者，他们不能完全自主决定药品的购买和使用，是由医生决定的，一旦演变成平台上还见不到面的医生说了算，患者的利益极有可能会受到侵害。

　　谁为互联网医疗买单？

　　医药一旦在线上分开，以问诊导流到卖药的故事恐将讲不下去。不卖药，互联网医疗如何持续？

　　丁香园、好大夫在线摸索的方式是，“平台引流，药企提供服务”。有丁香园人士告诉《财经》记者，该平台的药品销售与国药集团合作，双方“相当于资源置换，合作不涉及到费用分成”。至于，平台的生存状况是否可持续，还需要时日来观察。

　　就目前看，网上看病是不如卖药赚钱。包括在线问诊、健康管理服务、线上家庭医生等服务，都是较为主流的互联网医疗为C端患者提供服务的业务，也就是所谓的“看病”。

　　和互联网进军其他领域一样，互联网医疗也是逐渐在渗入医疗过程中,不断提高服务水平，开发和满足人们需求，促成行为改变，进而实现自愿付费。

　　不一样的是，在医疗领域，用户或患者付费意愿培育更难。和网上购物不同，用户能在较短时间内判断购物体验的好坏，在线问诊过程中，患者很难衡量医疗效果，甚至不知道该不该信任屏幕上的医生。

　　2020年的疫情将互联网医疗猛推一把，用户付费的意愿在增长。从平安好医生2020年年报看，在线医疗收入同比增长了82.4%；2020财年，阿里健康来自线上健康咨询等互联网医疗业务的收入同比增长221.1%。

　　不过，互联网医疗服务业务还不成规模。包括京东健康、阿里健康、平安好医生等，线上诊疗的收入占比仅一二成。

　　陈秋霖认为，核心问题是互联网医疗产品还不成型，有的是医院提供，有的是平台提供，各个平台提供的服务、流程都不一致，对于什么是互联网医疗没有行业标准和共识，没有建立起患者信任机制。

　　无论如何，理想中的互联网医疗绝不单单是卖药，而是通过网络解决一部分看病需求。“互联网医疗不能因为现阶段挣钱难，所以就用医药合流的办法去挣不该挣的钱。”陈秋霖建议，尽快推动互联网医疗产品标准化。

　　（文中张宁为化名）

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责任编辑：陈志杰