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本报记者 李琴
医药一家、以药养医是医药领域许多畸形现象形成的原因，也已成为除了医院几乎所有人诟病的对象，在这里我想说的有两点：医药分家并不必然导致医药费用的下降；以药养医的背后其实是国家医疗卫生投入的不足与我国医疗保障体系的欠完善。
医药分家无疑可以减少单个药物在医院中的流通成本，然而如果认为实行了医药分家就能整体降低人们的医药费用，却是走进了一个误区，我们可以看一个假设和一个案例。
一个假设：假设我国彻底实施医药分家，一个最直接的结果就是医疗服务价格的大幅度提高，有数字表明，现行医疗服务价格，特别是技术劳务性项目价格严重偏低，平均价格只有成本价格的四成甚至更低，医药分家后医院的收入绝大部分来自医疗服务，可以预见的是医疗服务价格至少将上涨2倍以上，挂号费、诊断费、处方费、注射费、手术费等一系列费用都将水涨船高。
一个例子：1999年韩国实行医药分家，出人意料的是医疗费用非但没有减少，反倒大幅增加，这与韩国政府当初的期待效果大相径庭。有资料显示，医药分家后韩国医疗费用平均每月增加了3000多亿韩元，韩国地方医疗保险因此出现了6000亿韩元的赤字，职工医疗保险也基本消耗殆尽。政府不得不采取大幅增加保险费的办法，来补充捉襟见肘的医疗基金。医疗费用不降反升的主要原因就是医疗服务价格的飞涨，医药分家后，一般医院的处方费从原来的1800韩元左右上涨到5400韩元左右。由于处方费和注射费大幅提高，医院里惟一能够直接销售的注射用针剂价格发生很大变化，原价100韩元的针剂加上处方费和注射费后价格高达3000韩元。尽管针剂的使用量并没有明显变化，但该项支出额却上升了几十倍。
由此看来，医药分家并不能解决国民医药费用上涨的趋势，一方面，大多数医院已是自负盈亏的市场主体，另一方面，医院作为资金与技术高度密集的行业，其提供的服务成本已然很高，如果一味压低其服务价格无疑有违市场规律，如果一味压低其服务价格却不允许药品利润(这里排除私人红包与回扣)来补充，医院则将难以为继。由此看来，我国以药养医的体制其实是国家在没有足够资金投入时的一种妥协，它的背后实际是国家对国民医疗福利投入的缺乏与医疗保障制度的不健全。
要认清这个问题得从以药养医的形成原因来看，由于医疗服务行业的社会公益性质，在我国的计划经济时代，国家对医院都实施行政拨款和大量补贴，国家投资建院，国家购买设备，国家设定低廉的医疗服务价格和药品价格，医生工资由政府部门统一发放，医院盈亏都由国家承担。这些政府投资实际上是国家给予全民的医疗福利，只不过它是通过向医疗服务的提供方(医院)拨款来实现的。随着政府职能的转变，国家对医院的资金投入日趋减少，大多数医院成为盈亏自负的独立运营主体，医院收支不抵，就在药品利润上做文章，医生收入低于劳动付出就由“红包”来弥补。有统计显示，湖南省53家医院2000年的医疗收入与支出相抵后净亏1.689亿元，若加上药品收入，收支相抵则节余2.472亿元。医院在药品供求体系中的强势地位使得这一现象延续成为医院的生存规律，这一体制的形成也导致我国药价的飞涨：上世纪90年代中期药价上涨幅度都在两位数水平。
与此同时，国家对国民的医疗保障投入转向医疗服务市场的需求一方，即为消费者办理医保，然而从1989年我国开始医保改革试点，至今已15年过去，我国的医保人口覆盖面积现在只能达到15%左右，城市人口不到一半，农村人口不到10%。国家医疗保障资金不足、医疗保障制度的不健全成为人们难以承受日益高涨医药费用最根本的原因，而以药养医的体制更加剧了这一矛盾，一个畸形循环由此产生。
我国的医药分家提出已经10年之久，医药分家试点也已进行了3年，但试点医院步履维艰，有的地区甚至处于停滞状态。2001年青海西宁、山东青岛等地开始医药分家试点，经测算，青海西宁市参加试点的医院第一年门诊药品收入就损失1.127亿元。青岛参加医院门诊药房的剥离，直接导致1亿元收入的减少，这一缺口根本不可能靠提高医疗服务价格来补齐，绝大部分只能倚靠财政补贴，给地方财政造成巨大压力。
看来，医药分家这一趋势要变为现实绝不是三五年内的事。它需要4个条件的支持：
1、吸引更多社会资本进入医院领域，缓解国家的资金投入压力；
2、医药流通领域形成充分竞争的市场环境，保证医药分家后，药品价格能有大幅下降，否则随着医药分家后医疗服务价格的大幅上扬，而药品价格却下降不多，人们的医疗消费压力将加倍沉重；
3、国家加大国民的医疗保障投入，补充医疗基金，扩大医保范围，完善医保制度；
4、医保公司专业化，有能力对医院处方的合理化实施硬性监督，减少“过剩诊疗”，杜绝医疗浪费。
这4点虽然并不是需要完全达到后医药分家才能起步，但也要做到一定程度后，医药分家改革才有成功的保障。
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