200万寿险理赔案令人深思保险业流程需修改？_产经动态_财经纵横

200万寿险理赔案令人深思保险业流程需修改？

http://finance.sina.com.cn 2003年05月23日 09:50 信息时报

　　信诚人寿决定上诉

　　保险业界质疑投保流程是否需要改进

　　保险监管机构人士认为，保险法无需作出修改

　　本报记者梁晖茹

　　5月20日，广州市天河区法院对国内一宗最大的寿险理赔案作出一审判决，交了首期保费的投保人谢某，在核保程序未完成的情况下被害，信诚人寿已按主合同赔付100万元，法院判决保险人信诚人寿应再赔付附加合同的200万元。(详见本报5月21日A3版)

　　昨日，信诚人寿向记者表示，将对本次判决作出上诉。而在保险业界，此案亦引发争论，业内人士认为，该判决可能会对保险业的业务流程作出一定的修改。

　　法院判决否定了核保权

　　本次理赔纠纷的法院判决，对保险业界产生较大的震动。一名中资保险公司负责人认为，这样的判决否定了保险公司的核保权，可能会对未来保险公司的运作方式产生较大的影响。因为人寿保险和其他商品的销售方式不一样，它很重要的一点是要对投保人核保，特别是大额保单，不是每个人投保保险公司都要接受，所以不能将交了首期保费就视作合同生效。

　　实际上，保险公司接到投保申请，还有很多后续的工作，有可能要求投保人延期、分保、加费甚至拒保，而首期保费只能视作定金，就像买房子也有交定金的惯例。万一对投保人拒保，首期保费是要退回的。

　　投保流程是否需要改革

　　一名股份制保险公司人士认为，通过这个案件，发现保险界和一般人对于保险的理解存在较大的分歧。保险公司对投保的理解是，经过收费-核保-出单，而一般人的理解是交费就出单，这样的分歧，使保险业界需要检讨现行的流程是否存在应该改进的地方。

　　一名保险监管机构的人士认为，这次官司的争议主要在于《保险法》第13条，关于保险合同成立的争议。《保险法》第13条写明，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。然而案件中当事人双方对于成立的理解有很大的争议，投保人认为，交了保费就视作保险人同意，而保险公司认为，出了保单才能视作同意。实际上《保险法》也没有把出保单视作保险合同成立的要件。

　　那么，这件官司是否反映《保险法》存在一定的漏洞呢？该名人士表示，《保险法》不可能对保险的细节作出太多的规定，现在需要认定的是，在保险的实践中完善对于各种保险行为的认定。此案给保险公司的提醒是虽然先收钱，再核保出单是国际惯例，但是收钱应该当成一件严肃的合同程序来对待，保险代理人不能急于收取保费，最好在大部分后续工作完成以后再出单，以免出现类似的情况带来损失。

　　条款应明晰合同生效条件

　　一名股份制保险公司人士认为，信诚的案件主要也源于本身合同存在争议，因为它的条款写明：收到保费且保险公司同意合同就生效，而保险公司怎样才算同意就存在争议，而目前，大部分保险公司的条款都会写明：交了保费且出具保单后的次日凌晨才生效，这样就有效解决了这个问题。��

　　被告说法 信诚决定上诉

　　昨日，信诚人寿有关人士向记者披露了这件官司的更多细节：

　　信诚提出增加保费

　　2001年10月5日，谢某向信诚人寿保险有限公司(以下简称信诚人寿)申请投保人寿险100万元，意外险200万元，填写了投保书。信诚人寿审核谢某的投保资料时发现，谢某投保高达300万的保险金额，却没有提供相应的财务状况证明。为防范道德风险，保险公司一般对高保额保单要求投保人(被保险人)提供财务状况证明。因此，10月10日，信诚人寿向谢某发出照会通知书，要求谢某10天内补充提供有关财务状况的证明，并按核保程序要求进行身体检查，否则视为取消投保申请，将向其退回预交保费。10月17日，谢某到信诚人寿公司进行了身体检查，但没有提交财务状况证明。10月18日凌晨，谢某遇害。后经公安机关调查，谢某及其女友于10月18日凌晨被刺杀致死。10月18日上午8时，信诚人寿接到医院的体检结果，因谢某身体问题，需增加保险费，才能承保。信诚人寿再次发出书面照会，通知谢某需增加保费，提交财务证明，才能承保，请谢某决定是否接受以新的保费条件投保。但此时，谢某家人称谢某已经出国，无法联络。直至11月8日，谢某家人经信诚人寿一再催促，才不得不承认谢某已经死亡。

　　赔付100万基于同情

　　由于投保人(被保险人)没有提供相应资料，体检结果也不合格，导致保险公司尚未完成核保，信诚人寿根据《保险法》第十三条和保险合同条款的约定，认为保险合同尚未成立，保险公司不承担保险责任。但基于对准客户的同情，2002年1月，信诚人寿通融赔付100万元给予谢某家人。但谢某家人认为既然可以给100万，就应再赔200万，向天河区人民法院提起起诉。

　　对于官司败诉，信诚人寿保险有限公司感到非常遗憾。一审判决认为只要投保人填写了投保书，预交了保费，合同就已经成立。信诚人寿有关负责人指出这是不符合《保险法》第十三条关于必须经保险人同意承保，保险合同才成立的规定的，也会对整个保险行业产生深远的影响。因此，信诚人寿已经决定上诉。

　　国际惯例 按国际惯例不需全赔

　　一名外资保险公司人士认为，按照国际惯例，一般来说交了保费就可以视作保单成立，保险公司应该赔，但是没有经过体检和财务审核，就不一定要全额赔付。因为投保人的身体状况和财务状况，决定了一个投保人的“身价”，在“身价”没算清之前，只能按照约定的数额赔付。例如在香港，寿险投保人在交费后都会收到一张临时收据，收据上保险公司写明假设在投保人没完成核保程序的情况下身故，保险公司最多会赔付20万美元，20万美元就是大多数公司接受的没有体检情况下的最高赔付。

　　除了体检，财务调查对于高额保单来说至关重要，否则保险公司会面临较大的道德风险，一般来说保险公司接受的保额是投保人年收入的10倍，如果投保人的保额达到300万，其年收入应该达到30万元。��

　　专家说法 保险条例应更严密

　　暨南大学金融系教授陈鹭认为，在这个案件中法院的判决是合理的，因为按照合同法的原则，双方当事人意见一致就视作生效，案件中投保人交了钱，保险公司接受，就等于这个合同得到双方的认可，所以保险公司应该赔付。另外，这个案件中，保险公司也有需要改进的地方，例如将条款写得更严密一些，实际上，这次也是因为条款写得有争议，法院认为投保人处于弱势，才作出对信诚不利的判决。

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