要让更多的弱势人群看得起病

　　要让更多的弱势人群看得起病，又要让更多的地方政府出得起钱———

　　“你点菜你埋单”根治看病贵和难

　　熊茂友 周悦华

　　温家宝总理说，他最痛心的就是没有很好地解决老百姓看病贵、看病难的问题。知难不难，让我们大家都来参与医改大讨论，相信这个问题总有解决的一天　

　　2006年全国卫生工作会议提出各地市建立一批平价医院(或平价病房)的设想，再一次引发了全国医改大讨论。“平价医院”的宗旨是“惠民济困医院”，是好事。但如何把这件好事办好，首先必须解决思路问题。

　　创建“四一三”平价医院的总体思路

　　众所周知，老百姓“看病贵”的直接原因就是医院的滥开药、滥检查、药价虚高等不规范的医疗行为大大加重了患者的看病负担。而导致医院滥开药、滥检查和药价虚高的主要原因则是一直未能被人们所重视的医保和医疗运作机制：患者看病时，由医院“点菜”让别人(即政府、用人单位、患者本人)“埋单”，因医患信息不对称，患者治病要用什么药、作什么检查，一般只能由医生说了算，而其所发生的费用，不论效果如何(只要不发生医疗事故)，都只能由别人承担。因是别人“埋单”，许多医院为了自身利益想方设法鼓励医生多“点菜”、点贵“菜”(但未必是好“菜”)，并从市场上采购回扣率高的贵“菜”；药商为了迎合医院的需要，便利用种种手段“公关”，向医院推销质次价高的贵“菜”；药厂也为了迎合医院的需要，生产成份和疗效基本未变，而只是改了包装和名称，价格又贵得离谱的高价“菜”。

　　如果让医院自己“点菜”自己“埋单”就会杜绝此类现象发生。措施有三条：一是按人头把医保费用和医保责任包干给定点医院，费用超支不补，结余也全归医院，在具体操作时必须对医院实行“四定”：定就诊医院、定医保费用、定医疗服务质量、定医院定点人数规模。其目的就是促使医院自己“点菜”自己“埋单”，不该点的“菜”让医院自觉不去乱点。二是允许参保人如对定点医院医疗服务质量不满意，可以有定期(一般每年一次)重新选择其它医院定点的自由。其目的是促使医院必须重视医疗服务质量，该点的“菜”必须得点。三是参保人在就诊时由三方支付费用，由医院出大头，患者本人出小头，由政府出特殊费用(即大的传染病或自然灾害导群体致病致伤医院无力承受的费用)。其目的是患者在看得起病的同时也要有费用意识，让医院在有费用意识的同时又不致因外部原因将医院压垮。以上作法归纳起来为“四定一自由三方付费”健康保险模式，简称为“四一三”健康保险模式。

　　至于老百姓“看病难”的直接原因，是医疗资源和病人资源分布不合理。一是纵向(城乡医院之间)的分布不合理：农村70%左右的人口却只占有20%的医疗资源，而在城市30%左右的人口却占有80%的医疗资源，所以导致农村许多地方，尤其是贫困地区缺医少药；而城市导致大量医疗资源闲置。二是横向(城市大小医院之间)分布不合理：在城市大医院(尤其是大城市的名牌医院)门庭若市(其中有80%的患者是无需在大医院就诊的常见病和多发病)，而小医院(尤其是社区医疗机构)门可罗雀。

　　根治的办法是组建更多的医疗集团，使医疗资源纵向一体化。这同样要借助“四一三”健康保险模式机制的作用，因为“四一三”健康保险模式只允许每位参保人选择一家医院或一家医疗集团定点，自然参保人更愿意选择有更多专科医院和众多服务网点的医疗集团定点。在医保广覆盖，甚至全民医保的情况下，医保资源在极大程度上决定着医院的生死存亡，医院为了获得更多的医保资源，必然会想方设法尽快将自己改造成为医疗集团。这种压力和动力比政府使用行政手段的强度要大得多，效果也要好得多。

　　创建“四一三”平价医院的必要性与可行性

　　老百姓认为：“小康不小康，首先看健康”，保障所有老百姓病有所医应当是建设小康社会的首要条件。因此，在十年左右的时间内通过各种方式，逐步解决所有老百姓，尤其是首先尽快解决所有弱势人群的基本医疗保障问题应当是各级政府当前的首要任务。

　　中国是个发展中国家，尤其是经济欠发达地区，一方面需要医疗救助的弱势人群甚多，全社会都在呼吁尽快解决这些人群的疾病痛苦，而另一方面政府和社会救助能力又十分有限，政府并没有能力像发达国家那样实行财政兜底。在面临着这一尖锐矛盾时，寻求一种“节约型”平价医院模式应当是许多地方政府的明智选择。

　　据有关资料显示，全国县及县以上医院的病床利用率仅有66.9%，另据2001年经合组织卫生统计资料计算，经合组织成员国每位医生负担的门急诊量日均10.4人次，而中国只有4.5人次。由此可见，我国有大量医疗卫生资源过剩，在全国中等以上城市有一大批医疗条件较好，而病人资源严重不足的综合性医院处于业务“吃不饱”，正在四处“找饭吃”的状况。只要把创建“四一三”平价医院的作法和意义讲明白，并根据“节流、薄利、双赢”的原则，共同商定一个能让参保单位和医院双方都能接受的费用标准，无论是从医院自身生存和发展考虑，还是从社会公德来认识，这些医院应该愿意成为承担弱势人群医保定点任务的“四一三”平价医院。

　　在全国城乡存在大量有一定参保缴费能力，但又无力按当地现有医保缴费标准缴费的弱势人群。根据2004年下半年在东北6个城市的调研，有80%多的困难企业职工没有任何医疗保险。而如果能将参保缴费标准在现有基础上下降40%，则可将70%未参保的困难企业职工纳入医保范围。而“四一三”模式的实际运行结果可让医保费用下降50-70%，这也就是说，如果创建“四一三”平价医院，即使政府实在拿不出一分钱投入，也能让一大批弱势人群获得医疗保障。当然，如果政府有适当的资助，弱势人群参保的积极性必然会更高，能参得起保的人就会更多。

　　由于“四一三”平价医院的机制是由自己“点菜”自己“买单”，同时又面临着参保者对医疗服务质量不满意可以定期自由重新选择医院定点的压力，医院的经营理念和经营方式必然会发生根本性的变化：效率和质量将是医院生存和发展的惟一出路；迅速提高医院管理水平和医疗技术水平，用质优价廉的医疗服务吸引更多的医保资源是医院惟一的选择。随着医保面的不断扩大(还可以向非弱势人群扩展)，业务量也将会越来越大，竞争实力也会越来越强，这些医院就可能在当地迅速崛起。为了适应迅速发展的需要，这些医院就有可能兼并本市，乃至全省、全国范围内的医疗机构，组建若干个具有多种不同专科，服务网点遍布全市、乃至全省、全国城乡的医疗服务集团。

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　　中国医改20年备忘录

　　上世纪80年代　给政策不给钱

　　对于医改的时间界定，一般从1985年改革算起，但如果追本溯源，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事！”

　　标志性的事件是，卫生部等三部委当年联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为“示范”。

　　正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年，而此前的则只能算是医院改革。

　　这一时期产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”，在全国卫生系统备受推崇。

　　传统计划经济模式下的医院管理，这时已显露出诸多弊端，改革已成大势。

　　上世纪90年代　医改大争论

　　1992年春，中国掀起了新一轮的改革浪潮。医改在这一背景下再次被提上日程。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。

　　时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。

　　争论的集中爆发，是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。整个90年代，市场化的声音，一直处于主导地位。

　　2000年　产权改革的号角

　　2000年，在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制———卖医院。这一举动的源头来自当年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。这个意见让宿迁“激动不已”，这也使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺。5年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评价“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。而这一切主要是财政投入出现不足。政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978年32.2%下降到2002年的15.2%，24年下降了17个百分点。

　　2005年　医改话题再被引爆

　　医改话题再被引爆是在2005年6月20日，当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道，将卫生部

政策法规司司长刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。