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《中国经济周刊》记者濮婕/北京报道
6月1日，随着24个医药界行业协会聚首发改委，原定于6月中旬出台的第18次药品降价方案，突然向后推迟！刹那间，人们心存疑虑：第18次药品降价，到底还有没有“戏”？ 为什么经历了这么多次降价，患者并未得到实惠？药厂、药商、医院，谁是药价高企的罪魁祸首？
现场报道
降价17次，百姓没感觉
今年从一月到五月，短短5个月的时间，有关药品降价的“重磅炸弹”，已经炸响过3次。6月，国家发改委酝酿第18次药品降价又一次引起人们关注，其中16种最常用的抗生素，平均降幅在60%以上。谁知，这个令人兴奋的消息一公布，竟然引起了一场不小的“地震”—20多个省市的医药协会集体“上书”。
那么，目前我国的药价究竟是高还是不高？药品到底该不该降价？
6月13日，《中国经济周刊》记者带着这些问题，走访了北京市西城区一家较有名气的三甲医院。虽然才八点来钟，该院门诊大厅早已人满为患—门诊部的挂号口已经排成了长长的“人龙”。刚打开话匣子，一位看胃病的于大妈一边擦汗一边用报纸扇着风，对记者抱怨起来：“现在咱老百姓，哪敢生大病，大半辈子的辛苦钱都不够看个病折腾的。现在，谁不抱怨看病贵？原来几块钱就能解决的发烧感冒现在要300多块……药价这几年要说降也不知降了多少次，可到现在也没觉得实惠在哪。进了医院光检查，一两百就出去了，药费还没交呢……”。
据卫生部今年3月公布的《第三次全国卫生服务调查》显示：我国居民平均每次门诊费用2003年达到了108.2元，比1998年增长了57.5%；而每次住院费用达到了3910.7元，上涨了76.1%。为此，我国约有48.9%的居民选择有病不医，29.6%应住院而不住院。有关行业报告还指出，20多年来，我国人均收入提高了十几倍，而药品价格却上涨了100倍，有的甚至上涨了200倍。
有人说，我国的药价虚高，主要原因在于药厂的定价过高。真是如此吗？
6月14日，面对《中国经济周刊》记者采访，中国医药商业协会有关部门领导，却并不赞同上述说法。他们认为，长时期以来，我国药品界有一个众所周知的秘密：各家药企都有一些“讨好”医院、医生的医药代表，在流通领域还有着繁杂的“中间环节”。因此，高额的利润并没有让药厂捞到多少“油水”，而是分别悄悄地流入了医院里的医生和其他不法药商的腰包—俗称“吃回扣”。据业内研究报告称，由于1997年以来的17次持续的药品价格下调，使得多数药厂已经徘徊在盈利与亏损的边缘，仅2004年，医药工业利润比全国工业利润低了26.24%，已经很难被列入暴利行业范畴。今年第一季度，丽珠集团净利润同比增幅下降了38.7%，华北制药厂净利润同比增幅竟然下降了141.18%！
6月15日，北京海淀区的一家大医院，《中国经济周刊》记者采访了多位正在排队取药的患者。一位患有高血压的刘大爷对记者说：“我已经退休了，单位虽然给我办了医疗保险，不过一般有个小病还是不敢上医院，就近在药店买些药就对付过去了。对于医院的药价之贵，我深有体会：比如，以前我吃的一种降压药，一瓶100片只要20元，但是药品招标后，这种药了无踪影，却多了种一盒36片的药，价格变成了18元。我买回家细看才发现，这种新药其实和原来的药成分没有两样，看似价格便宜了，但药片却少了许多，药价其实不降反升”。
然而，对此医院也有自己的苦衷。该院的药剂处刘处长，反反复复地向《中国经济周刊》记者倒着“苦水”：“计划经济年代已经过去，现在所有医院都需要赢利。政府拨给医院的钱少之又少，医院只能通过药品来维持发展。最近，卫生部宣布，准备取消药品在医院的15%加价。在这种窘境下，如果药品再次大幅度降价，医院的利润必会大幅度减少，我们还怎么活？
由此可见，正如业内人士这些年来所呼喊的，若要从根本上解决药价过高，理应彻底取消医院的“以药养医”。可是，呼吁了6年之久的“医药分家”，在现行的医疗体制下，仍是“只闻楼梯声”。看来，我国的医药改革，犹如“急性子碰到了慢郎中”，还需要耐心“等待等待”、“研究研究”……
对话
药价高企成“绝症” 抓源头不如改制度
主持人：濮婕
嘉宾：
卢凤霞
国家发展改革委员会价格司医药价格处处长
段蕴铀
海军总医院院长
常永亮
北京恒龙医药有限公司总经理
降价17次 药价仍虚高
主持人：到目前为止，政府虽然使药品已经降价17次了，可是为什么老百姓并没有从中得到多少实惠？我国的药品价格为什么总是居高不下？
卢凤霞：究竟是谁造成了药价虚高？这里面的原因是多方面的：其一，药品零售环节缺乏竞争，市场机制难以发挥有效的调节作用。目前，我国医疗机构是药品零售的主要渠道，医院对买方、卖方都处于垄断地位。为追求经济利益，药品生产、流通企业对医疗机构采取“高定价、大回扣”等不正当的营销方式推销药品；部分医疗机构在药品购销过程中，凭借其垄断地位追求高额差价收入，导致医疗机构开大处方、开高价药的现象普遍。其二，以药补医的补偿机制，导致了医疗机构过分追求药品差价收入。药品价格补偿政策规定， 医疗机构销售药品可获得销售收入，一般为药品购进额的15%。药品价格越高，药品销售越多，医疗机构药品加成收入越大。
其三，药品生产低水平重复，市场严重供过于求。据不完全统计，药品批发企业由改革开放前的2000多家，一度发展到1.6万家，众多药品批发企业竞相向医疗机构推销药品，使价格折扣成为主要的推销手段，药品市场竞争演变成价格折扣的竞争。其四，医疗保险的费用制约作用还不明显。过去公费医疗体制下，由于国家和企业承担着医药费的支付责任，医药费有多少与患者个人利益无关，甚至在某种程度上，医生和患者形成利益的共同体。医药消费量和医药价格缺乏硬性约束，使得医疗服务过度消费、药品价格“虚高”成为可能。其五，价格管理体制不健全。政府定价对一些药品，特别是新药在生产规模、生产条件、生产成本发生变化后，价格调整不及时。
段蕴铀：我国的药价已经降了17次了，为什么老百姓没有从中得到更多的实惠呢？这个不排除还有相当一部分药的价格，至今仍然是昂贵的，属于“虚高”。除此之外，药价居高不下，还有两个重要因素：第一，病人求药，大多偏爱所谓的“好药”，忽视了“能治病就是好药”的观念。有一大部分病人对那些廉价药品有不踏实、不放心的不安心理。其实，这些价位比较昂贵的药，其药效与那些普通的、常用的药并没有太大区别，有的甚至还不及普通药。在市场中，就有一些“江湖骗子”正好掐准了老百姓这种“贵药就是好药”的心理，把药价抬得极高。第二，为了追求经济利益，有的医药企业对药品的定价常搞“上有政策下有对策”。比如，不少药厂为了追求企业效益，就挖空心思地琢磨出了不少卖“新药”的办法。因为生产新药的厂家少，竞争不太激烈，中标的价格比较高，利润也就会增多。但实际上，据我观察，很多“新药”只不过是“老药”的改头换脸，成分一点没变，仅是换了个新名字。
常永亮：面对连续8年17次药品降价后仍然药价高企的现实，如果我们还去空洞地罗列我国医药价格长期居高不下的原因，不但显现出行业管理的过度低能，更严重的情况是，会暴露出这么多年我们社会的医药体制改革不过是在无所用心地走过场。
经历了这么长时间的改革不奏效，全社会应该把医药制度改革上升到一个高度上来审视，这就是改革的利益取向。从这里出发，药价虚高的“绝症”才有根治的希望。
可以说，8年多的医药体制改革，基本没有考虑医药消费者、企业(包括医院)、行业管理者三方利益的现实需求，而是错误地把消费者当成可怜的“受施者”，把企业和医院当成了道德至上的“施舍者”，把行业管理者当成了不食人间烟火的“圣贤裁判者”。换一个视角，把三方主体都换一个身份，可能死结就迎刃而解了。
“最高限价”成游戏误区
主持人：怎样才能从源头上控制住药价？据了解，由于国家财政拨款有限，医院只能靠销售药品的差价(10%-20%)获利生存。如果取消了医院的药品收入，医院的设备维护更新、科技发展、人才培养等投入问题又怎么解决？
卢凤霞：要降低药品价格，首先要抓好“源头”—制药厂。我们现在有不少制药企业是多、小、散、乱，综合竞争实力差，非常不利于参与国际化竞争。怎么办？办法只有一条，加速自身的改革。我们设想通过4至5年的努力，在中国的医药行业组织构建起几个真正具有较强综合实力的、具有国际竞争力的、在国际药业企业中真正占有一定地位的大公司、大集团，构筑我们的“航空母舰”。
目前，阻碍这个目标实现的最主要问题是观念。很多企业仍是“四合院”经济思想，宁可有一碗粥喝，也不愿搞联合兼并。其实只要对地方经济发展有利，对地方税收有利，实行互补式联合，又何乐而不为？至于医院的设备维护更新、科技发展、人才培养，那是属于医疗服务范畴，这里面很大一部分是要靠医疗收费来服务的。国家财政补贴当然是有限的，但是医院维持生计的补偿办法也有很多，不能仅寄希望于医药补偿。
段蕴铀：现在看来，只有当国家真正掌握了药品的初始定价，真正严格核算了药品的真实价格，才有可能从“源头”就把药价降下来。目前，由于药价管理部门为了增强药品生产企业开发新产品的能力，适当放宽了药品生产企业的利润率，这一初衷是好的，可是有的企业为了得到“优惠”，常常改一下包装，变一下名称，使旧产品成了新产品，价格也提高了。而所得到的好处，他们并未用到新产品开发上，而是扩大了“回扣”，以此增强所谓的“市场竞争力”。如此下去，初始药价怎会不高？此外，不排除一些制药企业所在地的各级政府，为了地方利益，也维护初始药品的“高定价”。还有就是过多的中间环节，如医药代表、生产、经营企业销售人员，在这方面也急待加强组织和管理。若这点做到了，仅是在北京市，近万人就得“下岗”另寻它职，这一批人也在初始药价的虚高中发挥了“积极作用”。
对于医院来说，药品的确给医院带来了很大利润。譬如，我们海军总医院的收入来源主要是三块：药品、挂号诊疗费、设备检查费。去年，我们毛收入2亿元，其中药品收入占40%，而很多医院的药品收入可以占到全年总收入的60%还要多。目前看来，在市场经济驱使下，医院也需要生存，需要自己赚钱养活自己。尤其在中国，政府财政拿不出更多的钱来补贴医院，很多的普通百姓又无力承受医治费用过高之苦。目前外界所追捧的“医药分离”在当前情况下实行是不现实的，这将会导致有很多好药老百姓难以寻到、用到，而对老百姓而言，“对症下药”又怎能有医生捏拿得准确呢？就算“医药分离”，可为了解决医院的生存问题，医院可以适当提高挂号费、诊疗费，这样一来，老百姓看病还是贵，并没有治本。
常永亮：降低药价虚高，不能光是关注“源头”。事实上，医药消费者是这一领域里的主人—计划体制下的历史欠账，使他们成为福利利益的债权人，市场体制下他们应该是上帝—享受服务的消费者；企业、医院和医生，是堂堂正正的行业利益博取者；行业管理者则应该是行业改革、管理成效的政绩收益者，其经济利益应与行业经济行为决然无涉。
这样定位了三方主体的身份，就可以不再去以外行充内行，煞有其事地核算生产厂家的药品定价；就可以不必三番五次地砍杀“最高限价”，而对实际药价无关痛痒；不必再为0.8元一瓶的氯霉素眼药水儿改个名，报来个10元高价而犯愁；不必再为7、8层流通环节对药价的层层加码而恼火；不必再去追踪医药代表的身影，捕捉医生收取回扣被当场揭穿时的尴尬；更不必大费周折地搞什么药品集中招标采购，换另一拨人继续收取厂家更大规模的攻关费……
制度大旗还得扛
主持人：今后我们应该采取哪些措施，才能既控制药品价格的过快增长又能给民族医药企业留有一定发展空间？
卢凤霞： 控制药品价格的过快增长，政企应携手，推进医药流通改革。医药流通改革是企业的事，也是政府的事。关键还在于机制创新与管理创新。国家经贸委在《深化医药流通体制改革的指导意见》中提出了倡导实行产权多元化和流通方式现代化的目标，其核心是为了实现机制创新与管理创新。来自各地的信息表明，我国已经有不少医药企业实行了经营者和职工持股，其中包括医药批发和零售企业，这一举措很有意义。
我国医药流通的现状为大多数零售企业是批发公司的一部分。批发企业已经拥有较强的仓储、运输和配送能力，完全可以组织批零一体化经营，发挥整体优势，而不要连锁店再重新投资另建一套配送中心，那是极大的浪费。世界各国的医药连锁店，有很多经营与健康相关的产品和其他商品。我国的大商场、超市和百货公司中也都有药品经营。连锁店经营多元化是必然的发展趋势，这也与降低药价密切相关。
段蕴铀：我觉得，现在并不仅仅要控制药价增长过快，老百姓呼喊的是看病贵。为什么贵？除了“药价虚高”，还有其他原因，比如，医疗诊断检查也很贵，但是这却是国家制订的价格。引进一台“CT”要花700万元、“B超”需300万，5年就基本需要更新。若一次检查只收10元钱，这样下来医院何时能收回成本？医院固然应该用最好的、最现代化的医疗水准去服务于老百姓，可是没有资金、没有新医疗设备，我们又拿什么去服务老百姓？另外，现在看病昂贵还有一个原因，就是一次性的用品过多，造成了严重的浪费，大大增加了医疗成本。
如何给民族制药企业留有合理发展空间？我认为，只要有真正的好药，再加之合理的定价，就会有良好的发展空间，这个合理定价就是出厂价和零售价由国家统一制定，国家要根据中国大小疾病发生率来控制药品的生产，不能无序地生产。此外，要控制生产的企业，几百家药厂生产一种药，随后疯狂地销售，供不应求时矛盾还少点，但供过于求了，市场就会混乱，这是挡不住的，因为药厂也要生存。
总之，我认为若要真正解决老百姓看病贵，还是要从医药卫生体制改革、医疗保险制度改革、医药流通体制改革三管齐下。
常永亮：我敢断言，在控制药价的过快增长上，如果不配上国家总体改革的制度安排，即使你是神仙，即使再降价17次，医药价格仍会高居不下。
如何控制药价虚高？制度上的安排不可或缺。第一，医政分家，药政分家。目的是斩断所有伸向行业内经济运行过程的行政之手(如药价审核、政府包办招标采购)，确保医药经济市场化的良性运行过程；第二，国养公医，医药分家。考虑到我们国家经济实力的现状，对全民实行半公费医疗制度是势在必行的(诊疗免费，药品自费)。普通公民的医疗卫生保障置于非营利性医院体系内。非营利性医院的医护人员经济收入由国家医疗福利事业费全额拨付。
把我国的药品价格居高不下这个难题推给制度安排，虽有拉大旗作虎皮之嫌，但没有这个大旗确是万万不能的。全民半公费医疗制度的提出不是不负责任的空想，2000年中国人均卫生经费仅为世界平均水平的1/20，我国医疗卫生总费用中，政府与个人负担比例是39.4∶60.6，远低于世界平均61.8∶38.2的水平，甚至远低于最不发达国家59.3∶40.7的水平，所以，关注民生的财政政策应该能够接下这个难题。
至于制度安排之后的具体改革措施，应该相信这个行业内的管理者和专家并不比其他行业人员的智力差。制度安排顺应了规则，整个行业就会走入正道。即便自己不会，市场也会教会他们的，就像家电行业、汽车行业一样。
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