部分医院狂套居民医保 法律法规漏洞亟待填补

　　3月19日，范先生到沈阳市皇姑区一家医保定点医院办理出院手续，当他在收据上签字时忽然发现，他原本住了4天的院，收据上却写着15天，再看其它费用，一切都是按15天计算的。当他向医院相关人员询问这是为什么时，得到的却是一句“反正也不是你自己拿钱”的回答，此时他才明白，这家医院在“套”医保资金。于是记者拿着范先生的出院手续，采访了相关主管部门，也采访了几处医保定点医院及医生，揭开某些医院骗医保的伎俩。

　　参保单位和个人将医保费用交给医保中心，病人到门诊看病拿医保卡，住院则需要用医保手册，住院花费达到一定标准的起付金额后，个人承担一部分费用，医保中心承担统筹费用。这样看上去，一切都挺合理的，但是，就在这层合理的外衣之下，某些医院和患者却暗动手脚，将医保资金套走了。

　　医生揭秘

　　骗医保有几大方法

　　随后，记者来到了沈阳市内几家较大的医保定点医院，调查这里关于医保的一些情况。一位在沈阳市某二级医院工作的主任医师说，类似的违规操作，在医院里已是公开的秘密。

　　据其介绍，医保违规主要有四大类。一类是以药串药或以物串药。医保票据打出的是符合医保报销规定的药品，实际上，病人拿到手的是非医保药品，甚至可以开出如化妆品、保健品等其他用品，但这已是最早的做法，现在大多医院已不这样做了。

　　第二类是冒名顶替。看病时，医生不看医保证，按病人要求填写参保者的姓名，但这样做也有风险，万一此人死亡，那真正的参保者将不再有医保了，且医生的死亡证明也无法写上此人真名。

　　第三类是多开贵重药品、使用高档医疗仪器检查。一般病人住院后，只要说有医保，在几种同样对症、同样能达到疗效的药品中，医生肯定开贵的。如按相关规定，半身不遂、糖尿病等病人住院，每月费用不能超过1万元。许多医院收治这类病人，不管病情轻重，住院费用每月肯定花够1万元。

　　第四类是倒卖医保发票。医保定点医疗机构将医保发票倒卖给非定点医院，或给没被列入医保范围的治疗项目、科室使用。

　　还有就是“挂床”。挂床就是患者本来已出院，或虽出院但没办出院手续，医院却照收费用，但这点容易让医保监督部门发现，范先生的遭遇是“医院最早用的、也是最笨的一招”，万一患者投诉，医院立马受罚。

　　其它还有“分解住院”方法等，通俗点儿说就是重复住院，本市某医院就曾发生过住院期间病人由一个科室转入另一个科室，医院直接重复收费的现象。

　　记者暗访

　　没病也让人住院

　　“医保看病呀，那得住院观察，去办住院手续吧。”记者领着一位朋友来到大东区一家医院看病，没想到，病还没有看，医生先就扔下这样一句话。

　　记者说，他这些天就是喉咙有点痛，可能是感冒刚好的原因，能不能先查一下然后再考虑是否需要住院，医生看了看那位朋友说：“你不是有医保吗？先住院再好好检查检查，这样检查能全面点儿。再说你自个儿也花不了多少钱，这么大岁数了(实际上才49岁)，也该住院好好查查了。”医生说。

　　记者心里明白，这位朋友刚刚在一家大医院做过全面检查，只是来试试而已，根本不用他们来查什么。离开这家医院后，记者和朋友又来到和平区一家医保定点医院，医生听说朋友喉咙痛，先是给开了一整套的检查单子，说是查完看结果再说，但在刚接过检查单时，记者特意透露了一句：“他有医保”，没想到医生马上把检查单收了回来，说：“那先住院吧，然后再考虑查什么。”

　　监督部门

　　“1只猫面对100只老鼠”

　　医保基金是老百姓的“救命钱”，参保者在因大病发生出现高额医疗花费时，医保基金将保证其“有病可医”，有些医院和个人打医保基金的歪主意，就是在吸百姓的血。为此，记者采访了作为医保监督部门的沈阳市医保中心。

　　“1只猫面对的是100只老鼠。”沈阳市医保中心办公室主任李明向记者吐露出监管难题。他看了记者手中的住院收据后表示，这家医院是在骗取医保。但这种方法，对患者个人没有多大影响，所以患者大多不计较。他介绍说，沈阳市有医保定点药房200余家、医院150余家。但他们中心的稽查部门现在只有7个人，很难面对这么多家药房和医院。而且除医院外，药房允许消费者使用医保卡购买非医保用品，是违规行为，去年下半年，有50余家药房违规，部分药房被终止了医保定点药房的协议。

　　据了解，目前医保部门的编制，多是在医疗保险制度建立之初确定的，随着参保覆盖面的扩大和参保人数的不断增加，医保部门的工作量在不断加大，而人员却没有增加，因此人手不足是医保部门面对的普遍难题。

　　此外在监管过程中，医保部门普遍遇到了一个手段难题。李明告诉记者，按照有关规定，稽查人员只能查医疗机构的住院人次、住院天数、病种费用、病历，以及医院的费用明细，但依据病历和费用明细去查有没有不合理收费，是基本查不出来的，因为医院的病历是可以修改的，一般修改后的病历与费用明细是相吻合的。一般来说，查药品的进货与销售情况，才能比较清楚地掌握医疗机构是否有虚开发票的现象，但是查账是不允许的。这种稽查手段的单一，在一定程度上影响了稽查的效果。

　　主管部门

　　法律法规漏洞亟待填补

　　据了解，世界上一些实行医保制度的国家，对医生都有一整套严格的监督体制。比如在英国，对全科医生有着严格的监管体制，为了饭碗，医生不敢做小动作。而在我国，监督方面有着些许无奈。除了人员方面的不足之外，法律法规的缺失也给监管带来了难度。

　　沈阳市劳动和保障局的相关人员告诉记者，对于查出问题的医疗机构，只能是取消其定点资格，因为目前的法律法规没有赋予医保部门相应的处罚权，因此，在处罚方面没有力度，换个角度说，医疗机构在医疗保险方面的违规行为，只要不构成犯罪，就几乎没有风险。从根本上说，有关部门应尽快填补这方面的法律空白，以便确保医保基金的合理使用，而在控制医疗费用支出不合理上涨方面，医保部门也应当建立相应的机制。

　　在沈阳市医保中心，记者得知，稽查人员每年都能查到多起违规骗医保事件，但媒体从来没有披露过。记者在采访此事时，也曾与几个部门联系，想知道查出来的问题及处理结果，但对方都表示不方便透露。

　　关于此事，沈阳市

人大代表孙丹凤说，任何行业或部门，如果没有监督，就会存在更多的问题，尤其需要媒体的监督。政协委员任伟也认为，医保对于市民来讲，就是“命根子”。目前，除了作为主管部门的劳动和社会保障局，还没有一个机构和部门对医保中心的业务进行直接监督。就医保中心的职能而言，医保定点机构的选择、日常考核与监管，还有医保定点机构的报销，都是医保中心说了算。这种“既当裁判员，又当运动员”的运作模式，也使得监督相对缺乏。