救命钱用来泡脚 医疗保险基金滥用内幕重重

  　新华社“新华视点”记者 邹兰

　　医疗保险基金被群众称为“救命钱”。然而在天津的一些医院，泡脚、美容、购买化妆品，竟然也能在医保基金里报销。天津市劳动保障部门对医疗保险基金使用情况所作的一次暗访，“访”出了这一怪事。

　　泡脚、美容，变身“紫外线负离子喷雾治疗”

　　暗访的起因源于去年末接到的一起群众举报，该市三级医院长征医院附设的美容中心，存在编写虚假病历、违规使用医保票据情况。

　　劳动保障部门随即委托有关人员化名“张静”到长征医院附设的美容中心暗访。“张静”先做了一次美容护肤，在工作人员介绍下又购买了包括修护洁面乳、袪脂清油乳、修护保湿霜、舒护活泉水等在内的法国产化妆品一套，共花费800多元。交费时顺利开到了盖有长征医院专用章的医保专用票据。此后，“张静”又在这个美容中心做了泡脚和按摩，所花400多元也同样开到了能报销的医保票据。票据上面，分别打印的却是“紫外线负离子喷雾治疗”“治疗附带药”“穴位拔罐治疗”“捏治疗”“热敷”“冷敷”等治疗项目。

　　从事医疗保险工作的专业人士说，票据上罗列的都是医保认定可以支付的诊疗项目，就票据本身看，一点问题没有，所有花费都符合报销规定。

　　违规操作，公开的秘密花样多

　　一位在天津市某二级医院工作、不愿透露姓名的主任医师说，其实不光长征医院，从最基层的社区卫生服务站到三级医院，利用各种手段把不属医保报销范围的费用“合理合法”报销的情况很普遍，在医疗机构内部已不是什么秘密。

　　他介绍，医保方面违规行为主要有三大类：一类是以药串药、以物串药。这类违规现象最多的是一、二级医院开办的社区卫生服务站，因为缺乏行医能力，主要靠提供用药方便拉病人。这些服务站一般有两套计算机系统，医保票据上打印出的是符合医保报销规定的药品，实际病人拿到手的是非医保药品，甚至可以像长征医院美容中心一样开出化妆、保健等其他用品。

　　第二类是冒名顶替。看病时，医生不看医保证，按病人要求随意填写姓名、性别、年龄，帮病人实现“一人参保，全家看病、吃药”的愿望。天津市一、二级医院就医患者中以慢性病人居多，所以这些医院出现最多的就是冒名顶替。

　　第三类是为医保参保患者多开贵重药品、使用高档医疗仪器检查。这种情况一般在三级医院较多。这位主任医师透露：一般病人住院后，只要说有医保，几种同样对症、能达到疗效的药，医生肯定给你用贵的。滥用收费昂贵的高档仪器做检查的情况也相当严重。以眩晕症病人为例，其实有经验的医生很容易判断出症状轻微的病人大多属于腔隙性脑梗塞(一种很轻微的脑梗塞)，顶多再让病人做CT检查，排除一下大面积脑梗塞就行，花不了多少钱。但不少医生都会让病人做核磁共振，这一项就得1000多元。其实做不做，用药都一样。天津一家三级医院一天的核磁共振检查就多达四五十例。原因很简单，有医保的病人能报销，不在乎钱，而医生却能提成100多元。

　　根据劳动保障部门公布的数字：从2002年到2004年，天津医保参保人员发生的住院费用分别为8.07亿元、12.1亿元和18.68亿元，平均增长幅度达到52％。2003年天津医保参保人员与非参保人员的人均住院费用分别为9700元和5100元，参保人员的人均费用远远高于非参保人员。2003年前11个月，门诊就医超过800元的有17万人次，2004年同期这一人数达到27万人次。

　　天津2001年启动城镇职工基本医疗保险时，规定参保人员年门诊医疗费800元以下由个人账户自行负担，800元——5000元部分，按年龄不同分别报销50％——95％，资金由参保单位工资总额的1％和市财政拿出全市职工工资总额1％共同组成。去年医疗保险经办部门发现，医保基金支出增长迅速，到年底医保基金门诊、急诊大额部分入不敷出，收支相抵缺口达1.74亿元。

　　治理骗保，难有一招就灵手段

　　不久前，天津市第一中心皮肤病医院等4家医院因冒名顶替、编造虚假处方、向非定点医疗机构转让医保专用票据等违规行为，被取消医保定点医疗机构资格；为“泡脚”者提供医保票据的长征医院等5家医院也被宣布取消定点医疗机构资格。

　　监管措施“重拳出击”，使天津各医院的行为规范了许多。记者近日到几家医院暗访，医生都明确拒绝在没有医保证的情况下开具医保处方。但泡脚也能拿到医保报销票据这样恶劣的违规行为是否会就此绝迹？记者采访部分学者和执行医保政策的官员、医生，他们表示出的却是有限的乐观。

　　这首先在于我国现行医保制度法律效力层次低，对公众、医院约束力差，违规医院、患者很难受到应有惩处。

　　从国务院公布城镇医疗保险制度改革的决定到现在仅6年时间，医保框架还在不断变化，没有成熟到立法阶段，所以对违规者没有明确的法律处罚依据。天津市实施医疗保险制度只有3年，而且《天津城镇职工医疗保险规定》是以政府规范性文件形式下发，而政府规范性文件不能设立罚责。一旦查出医院违规，最严重的处罚也只能是取消其定点资格，停止支付医药费；对违规的个人更是没有任何办法。虽说按有关法律规定：数额巨大的可以构成诈骗罪，但一般患者骗取的医保金额很小，达不到可判诈骗罪的标准。

　　天津市社科院社科研究所汪洁副教授说，机会成本低就会助长投机行为。如果医院、患者通过违规手段获取了不当得利，却没有受到惩罚，或惩罚很轻，这种行为就不会停止。这是一种社会普遍心理。从这一点说，医保管理部门、医疗机构、参保人的利益博弈将长期存在。

　　医疗资源配置不合理是另一个原因。那位不愿透露姓名的二级医院主任医师认为：现行的医疗体系不调整，违规不可能杜绝。管得紧时会好一些，如果稍微松懈，肯定还会反弹。

　　目前我国医疗体系中，高层次的有三级医院，此外有二级、一级医院，最基层的是社区卫生服务站。他说，以社区卫生服务站为例，其职责是传染病预防、居民保健、卫生知识宣传、康复等，但国家并不负担这些人员的工资，工资得自己挣出来。

　　他说：“现在没有特色和较高医术医生的一、二级医院数量很多，为了效益，争夺病人很激烈。如果医院卡得严、完全照章办事，病人转身就走。所以，如果不能彻底打破现行医疗体系、合理调整医院布局、配置医疗资源，让医生牺牲自己直接利益来替政府把住医保这个关，很难。”

　　监管手段乏力也是原因之一。目前天津各医保定点医院门诊信息都没有与社保部门联网，全市513家定点医院、263万参保人员的所有门诊票据审核、报销，只能靠社保经办人员手工完成。管理部门做不到全程监管，不正常的就医、药费情况很难发现。

　　医保基金管理部门表示，用人单位、参保个人、医院、药店、医保管理部门之间，关系复杂，利益、矛盾多点交叉。治理骗保，不可能指望有什么一招就灵的特殊手段。(完)