医患谈话要记录 药品用量设上限

　　河南为病历和处方书写立规矩 特殊检查和治疗须经患者同意

　　本报郑州11月15日电 记者戴鹏 曲昌荣报道：“这种药对您的病效果不错，但会有些副作用。”“这项治疗费用较高，也有一定的危险性，您愿意吗？”今后在河南看病，类似的话语将在病历中留下详细记录。经过近一年的酝酿，在权威专家几易其稿后，河南省卫生厅近日出台了新的《病历、处方书写补充规定》，增加了更多“尊重患者知情、选择权”的内容，对特殊检查、治疗项目的实行、处方药品和特殊药品的使用、病历和处方的书写等方面，做出了具体规定。

　　规定要求，病人住院后，医生至少要与患者进行一次深入谈心，告诉患者其所患何病，并介绍治疗手段、治疗效果及可能出现的危险等。交谈完毕后，医患双方要在病历上签字，确认“谈话记录”。

　　一些特殊的、有危险性的、收费较高的检查，必须先征得患者或其家属同意并签字后，方能进行。医生应在病历上写清检查的危险所在以及所需费用，然后请患者签名。没有患者的签名，胸腔穿刺、腹腔穿刺、内窥镜检查等特殊检查项目和输血或血液制品、抗癌化学药物治疗等价格昂贵的特殊治疗项目将不允许再做。另外，如果在同一名患者连续做两次同样的检查或检验、结果都显示为正常的情况下，医生继续开检查单或检验单，可视为违规。

　　在药品使用上，按照新规定，药品用量将设“上限”。医生开具的每张处方，药品种类不能超过5种，西药、中成药、中药饮片要分别开到不同的处方上。一次处方开具的药量，一般不得超过7日用药量，急诊处方不得超过3日用量。对于某些慢性病或特殊情况，医师注明理由后可适当延长。在使用特殊药品时，要有药师把关记录。患者住院期间，抗菌药物使用3种以上(包括3种，抗结核药物除外)、一种抗菌药物连续或间断用药时间14天以上以及新的抗菌药物首次在

　　规定要求，手术过程必须全程记录。这种记录不能是对手术结果的简单描述，而须详细记录手术过程，包括手术中出现了哪些情况、医生采取了何种措施等。对于在医生中对手术方案存在分歧的疑难病症的手术，病历中也应详细记录每位参与讨论的医生的观点。

　　另外，医生在书写病历和处方时，字迹要清楚，不得涂改。修改时须在修改处签名，注明修改日期。用计算机开方的医生，开完处方要同时打印纸质处方一份，其格式与手写处方一致，并手写签名。