孙旭光：真菌性角膜炎应引起大家的重视

　　北京同仁医院眼科研究所

　　孙旭光

　　近二十年来，真菌性角膜炎的患者有不断增加的趋势，致病性真菌已成为常见化脓性角膜溃疡的第一位病原体。从过去二十年的临床分析来看，在隐形眼镜的使用者的角膜感染病例中，以细菌性感染比较多见，真菌性角膜炎是一种少见的角膜感染，我们把过去在中国的病例情况进行总结，以达到引起大家的重视，防患于未然的目的。

　　研究发现，至少有70属的真菌可引起角膜感染，其中主要为丝状真菌和酵母菌。大多数真菌性角膜炎是由丝状真菌所致，常见的有镰刀菌属、曲霉菌属、支顶孢及青霉菌属。

　　一、镰刀菌性角膜炎

　　镰刀菌属于自然界广泛存在的腐生或寄生性真菌，但在无人类活动的自然环境几乎不存在。

　　1)生物学特征 菌丝分枝伸长，从分隔处长出小分孢生子以及大分生孢子 后者为镰刀菌的特异性形态结构，具有鉴别其他丝状真菌的意义。

　　2)感染途径与病理 镰刀菌主要通过污染的土壤而污染植物，之后寄生在农作物上，当受污染的植物枝叶或土沙等伤及角膜，导致感染。镰刀菌属中最常见的是茄病镰刀菌。

　　镰刀菌侵入角膜组织后在实质内增殖，可在角膜板层之间水平性生长，也可呈垂直方向的生长，并可突破角膜后弹力层的屏障，向前房内生长。

　　镰刀菌侵入角膜组织时，可直接对板层造成机械的损伤，同时产生多种毒素和蛋白酶类，如茄病镰刀菌至少能产生9种复合真菌毒素，破坏角膜组织。

　　3)临床表现 患者往往有植物、沙土等引起的角膜外伤史，或戴角膜软性接触镜及局部长期使用激素病史。

　　镰刀菌引起的溃疡呈污秽的灰白色，边缘不规则，从溃疡的边缘可见白色的丝状物伸向实质内、前房积脓、脓液粘稠，角膜内皮斑形成、溃疡的周围可见卫星病灶及免疫环。

　　二、曲霉菌性角膜炎

　　曲霉菌是一种典型的丝状菌，在眼真菌感染症中其比例仅次于镰刀菌，约占全部眼感染症中的10%左右。

　　1) 生物学特征 曲霉菌占空气中真菌的12%左右，主要以枯死的植物、动物的排泻物及动物尸体为营养源，为寄生于土壤中的腐生菌。其形态特征是在分生孢子的头部有一个顶囊。目前已知的曲霉菌至少有170种以上，最适生长温度为25-30度。

　　2) 临床表现 患者多有植物刺伤、戴角膜接触镜或长期激素点眼病史

　　曲霉菌性角膜溃疡病灶呈硬性感、云雾状，边缘呈毛刷状，可见菌丝从溃疡中心伸向边缘实质，常有卫星病灶形成。溃疡病灶虽小，但前房炎症反应重，多伴有前房积脓、后弹力膜皱襞、内皮斑、角膜免疫环形成。

　　三、青霉菌性角膜炎

　　青霉菌缺乏有性生殖，故属于不完全菌类，广泛地存在与自然界，占空气中真菌的1/3。在角膜真菌感染症中，约占5%左右。

　　1)生物学特征 青霉菌菌丝含有细胞壁，菌丝发出分生子梗，在梗的先端形成孢子称做小梗。小梗呈梳牙状排列形成笔状体，是鉴定该菌的特征性表现。

　　2)临床表现 青霉菌引起的感染多有稻叶等植物刺伤角膜外伤史。由于该菌

　　属于丝状菌，引起的病灶边界不清楚，呈羽毛状向前房扩展，形成内皮斑。

　　四 白色念珠菌性角膜炎

　　白色念珠菌引起的真菌性角膜炎,起病一般都与机体免疫功能低下有关。国外统计白色念珠菌性角膜炎约占真菌性角膜炎的10-20%。

　　1)生物学特征 念珠菌一般直径在3-5微米，菌体呈球形或长球形，归类为酵母型。一般以发芽或二分裂的形式增殖。 随着菌芽的不断生长，可呈现假性丝状菌型。

　　2)感染方式 白色念珠菌是人体的正常菌群之一，通常状态下在结膜囊内增殖而极少致病。、长期患眼表疾病或戴接触镜、长期使用抗菌素或激素点眼时，结膜囊的念珠菌检出率明显增高。一旦出现角膜上皮缺损，眼表面防御机制遭受破坏，即可感染角膜。

　　3)临床表现 多有角膜外伤或长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素史。

　　念珠菌角膜感染初期，病变局限呈境界清楚的圆形，病灶一般局限在角膜基质内，不象丝状菌那样向前房内发展形成内皮斑。进展期病例也可能出现较重的前房炎症，甚至造成前房积脓。溃疡使角膜菲薄，但角膜穿孔的情况较丝状真菌少见。

　　五 实验室检查 直接镜检和分离培养是病因学确诊的常规方法。

　　涂片：标本可做革兰氏、PAS、KOH Parker Ink染色，进行镜检。

　　分离培养：一般选择萨布罗培养基，一般需要其到十天时间，才能观察结果。对于角膜真菌感染应采取病变边缘部位的标本，分离率高。眼内炎则应取玻璃体液，过滤后镜检或培养，分离率高。

　　总结：

　　在推广眼表健康方面，医生除了治病以外，也要担负教育消费者的责任，同时，企业也要依靠眼科专业人士，并加大对消费者教育的投入。眼科专业医生、企业和消费者的共同努力，才能加强对疾病的控制，促进眼表健康。

　　表1 角膜培养阳性真菌的菌属分布

　　菌属 株 数 百分比%

　　镰刀菌属 442 61.9

　　曲霉菌属 110 15.4

　　无孢子菌属 49 6.9

　　交链菌属 41 5.7

　　青霉菌属 13 1.8

　　酵母类酵母菌 10 1.4

　　放线菌属 2 0.3

　　毛霉菌属 3 0.4

　　芽枝菌属 5 0.7

　　尖端单胞菌 4 0.6

　　白地霉菌 2 0.3

　　单端孢菌 5 0.7

　　蜡叶枝孢霉菌 1 0.1

　　顶孢头孢菌 1 0.1

　　头孢菌 4 0.6

　　未确定属 22 3.1

　　合计 775 100%

　　北京市眼科研究所1989-2000