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黄伟 吕冰冰 薛亮
来自重庆农村的张成、陈菊花夫妇在深圳某公司工作，夫妇俩在参加深圳去年开展的劳务工合作医疗试点后，妻子陈菊花近日得了重感冒。这一次，他们没有随便去药店买些药吃，也没有光顾小诊所，而是在公司所在的社康中心打针吃药。因为有了医保记账，最后，自己只掏了25元。“看重感冒花这些钱，不算贵”，夫妇俩很满意。
在深圳，目前和张成夫妇一样参加这个项目的外来工人数已达130多万。在先行试点的基础上，深圳市政府本月17日颁布实施《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》(下称《办法》)。根据计划，到今年底，这个数字将增至300万；到2010年，全市覆盖率将不低于80%。深圳数百万劳务工将依法享有医疗保险权益，其看病难、看病贵问题有望从根本上得到解决。据悉，这是全国首个专门针对劳务工所制订的医疗保险办法。
《办法》规定，深圳所有企业及与其建立劳动关系的劳务工均可参加劳务工医疗保险，其缴费标准为每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元。缴交的保险费中，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用；5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用；1元用于调剂。该保险项目能够满足劳务工的基本医疗需求，近八成门诊费用、六成住院费用均可报销。
作为特区，深圳是全国最早拥有外来劳务工的城市，现有外来工达六七百万人。由于现有医疗险种缴费较高、劳务工收入较低、医疗费用居高不下等因素，劳务工面临的“看病难、看病贵”问题尤为严重。
鉴于劳务工群体年纪较轻，大病诊疗不多的特点，新险种“门槛”较低，实行低缴费、广覆盖；参保人小病在定点医院下设的社康门诊就医，大病上医院。自去年3月以来，深圳市政府先后在10个街道开展试点，为全面推行积累经验。一年多来，参加企业6524家，参保人数133.8万人，定点医疗机构145家，基金收支平衡，员工、企业反映良好。
深圳市劳动社保局局长管林根强调，试点时期参保带有自愿性，这次在全市推行则带有强制性，目的在于让深圳数百万劳务工都享有医疗保障。
专家表示，深圳是劳务工较集中的地区，劳务工的医疗保障问题带来的矛盾较早显性化，从国家发展战略考虑，解决这个问题具有紧迫性和必要性。深圳对此问题的先行先试，其标本和示范意义无疑是十分明显的。
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《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》解读
编者按:
5月12日，深圳市政府四届29次常务会议顺利通过了《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，这标志着全国首个劳务工医疗保险办法诞生，劳务工医疗保险制度将在全市全面推广。近日，深圳市劳动和社会保障局相关人士对该办法进行详细解读。
一、全面推行劳务工医疗保险的必要性
(一)今年3月国务院颁发的《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(以下称为《意见》)指出，农民工问题事关中国经济和社会发展全局，维护农民工权益是需要解决的突出问题，解决农民工问题是建设中国特色社会主义的战略任务。解决农民工包括医疗保障在内的社会保障问题，是维护农民工权益的主要内容之一。
(二)近年来，“看病难、看病贵”成了社会普遍关注的问题。我市劳务工就医难问题是由多方面原因造成的，如医疗费用居高不下、合法诊所少和布局不合理、劳务工收入低和支付能力差、企业不按规定为劳务工办理医保、看病请假难或扣工资奖金等，另外，也有劳务工医疗保障制度方面的原因，如存在缴费标准仍然偏高、覆盖面不广、只保住院不保门诊等问题。解决劳务工就医难问题，是我市近两年人大提案人数最多的议案之一。
(三)2005年8月，中共深圳市委、深圳市人民政府制定的《深圳市落实科学发展观经济社会调控指标体系(试行)》(以下简称《调控指标体系》)指出，“制定并实施《调控指标体系》是我市落实科学发展观一项探索性、创新性工作，是城市经济社会发展模式根本性转变的重要标志，对于指导和推进创建和谐深圳、效益深圳各项工作具有现实的指导意义和深远的历史意义。”《调控指标体系》把劳务工医疗保险覆盖率列入创建和谐深圳、效益深圳的考核指标，规定到2010年劳务工医疗保险覆盖率≥80%。2005年12月30日中国共产党深圳市第四届委员会第四次全体会议通过的《中共深圳市委关于制定深圳市国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》，把建立多层次的医疗保险体系，全面推进劳务工医疗保险，解决劳务工就医难看病贵的问题，列入了我市国民经济和社会发展第十一个五年规划。2006年3月22日许宗衡市长在深圳市第四届人民代表大会第二次会议上作的政府工作报告也指出，全面推行劳务工医疗保险是2006年政府重点工作目标任务之一。
因此，在全市范围全面推行劳务工医疗保险，力争到今年年底，劳务工医疗保险参保人达到300万人，达到工伤保险参保人数的近40-50%，成为近期的工作目标。
二、全面推行劳务工医疗保险的可行性
(一)劳务工医疗保险受到社会普遍欢迎
劳务工医疗保险缴费水平较低，就医方便，报销比例适中受到了企业、员工的普遍欢迎。2005年11月份，我们对试点区参保人、参加企业做了无记名问卷调查，共收回参保人、参加企业调查表分别为14438份、1487份，参保人、参加企业对劳务工医疗保险试点表示满意的分别为72.84%和81.84%；87.04%的参保人认为有必要建立劳务工医疗保险制度，在选择最受欢迎的医疗保障形式中，64.56%的企业选择了劳务工医疗保险。
(二)试点期间劳务工医疗保险基金收支平衡且有节余
2005年3月至2006年4月份，门诊就诊76.28万人次，就诊率为69.8‰，门诊次均费用为59.92元，报销率为75.18%；住院2397人次，住院率为2‰，次均住院费用为3490.01元，报销率为35.07%。门诊基金、住院基金支出率分别为52.36%、5.43%。
(三)基层医疗网点增加
去年5月，市卫生局颁发了《关于规范设置社区医疗服务站的通知》，规范和加快社区医疗服务站的审批，更加快捷、合理地布局劳务工就医网点，为劳务工就医提供了方便。到今年4月份，劳务工医疗保险定点医疗机构已达到145家。
(四)劳务工医疗保险试点为全面推广积累了经验
例如，通过宣传、交流，先动员大型企业参加劳务工医疗保险，通过大型企业影响小型企业，带动他们参保，提高工作效率；对已参加工伤保险但没有参加医疗保险的企业，采取捆绑工伤保险交费缴交合作医疗费，简化手续、提高效率等等。劳务工医疗保险定点医疗机构在试点中也积累了不少经验，例如，自行印刷并到工厂派发印有医院联系电话、地址的宣传单，以病人为先，提高服务质量等等，都是新办法实施时值得借鉴的经验。
三、修改完善劳务工医疗保险试点办法的原则
总原则是“取之精华，去之糟粕”。劳务工合作医疗试点一年来，保障了劳务工基本医疗需求，遏制了黑诊所的滋生蔓延，净化了医疗卫生市场，促进了社区医疗卫生服务网点建设，基本解决了参保劳务工就医难、就医贵的问题，实现了基金收支平衡、有所积累，达到了预期目的。但在试点中也暴露出一些不足，主要有:(1)参加试点的行业偏窄，仅限于制造业；(2)住院费用报销率过低；(3)就医不方便；(4)定点医疗机构目录内药品配备率偏低；(5)基层医疗网点建设有待加强等。针对这些缺陷，新制定的暂行办法已作了修正。
四、新制定的暂行办法将“劳务工合作医疗”改为“劳务工医疗保险”
从理论上来说，合作医疗带有自愿性，而社会医疗保险则带有强制性；深圳市劳务工合作医疗实际上是按照医疗保险学原理建立起来的，包括缴费标准的确定、费用控制机制的建立、基金筹集、待遇给付、基金管理等；“劳务工合作医疗”主要针对农村的医疗保障，层次较低；有不少领导和专业人士建议将“劳务工合作医疗”更名为“劳务工医疗保险”。
五、扩大覆盖范围
暂行办法将参保范围扩大到本市所有企业及与其建立劳动关系的劳务工。
建立劳务工合作医疗制度是市委市政府解决劳务工“就医难、就医贵”的重大举措。我市非制造业的劳务工人数所占比例不低，尤其是第三产业，将劳务工合作医疗参保范围扩大到非制造业劳务工，有利于扩大我市医疗保险制度的覆盖面。
据测算，劳务工合作医疗参保范围由从事制造业的企业及与其建立劳动关系的劳务工，扩大到所有企业及与其建立劳动关系的劳务工后，医疗费用的支出仍在基金可承受的范围内，扩大覆盖范围是可行的。扩大覆盖范围后，劳务工合作医疗平均两周门诊就诊率将从36.1‰，提高到52‰左右(根据全国卫生服务调查结果)，在缴费标准和报销比例不变的情况下，门诊基金的支出率将由47.98%增至68.85%；劳务工合作医疗平均月住院率将由0.23‰增至1.5‰(2005年度我市住院医疗保险非户籍在职人员月住院率)，在缴费标准和报销比例不变的情况下，基金支出率将由5.2%增至34.24%。
六、适当提高门诊待遇
试点期间，劳务工医疗保险门诊费用报销率在75%左右，经过以下调整，可以提高到79%(表1):
一是扩大药品目录，由900种增到1200种；二是90元以上的诊疗项目由不支付改为基金支付90元。
另外，门诊待遇还作了以下调整:
一是慢性肾功能衰竭门诊透析费用报销率比试点办法提高了30个百分点；
二是器官移植后用抗排斥药，及恶性肿瘤化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，其门诊费用，由试点办法规定的不支付改为按规定报销50%。另外，参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用，报销率也提高了40个百分点；明确了在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用的报销比，即按暂行办法第十四条规定应由基金支付费用的70%报销。
七、大幅度提高住院待遇(表二)
1、扩大住院药品目录，由原来的900种，扩大到2077种(执行国家基本医疗保险药品目录)。
2、提高药品记帐比例，甲类药品由原来的80%提高到100%，乙类药品由原来的60%提高到80%。
3、提高诊疗项目记帐比例，单价在90元以下的，由原来的80%提高到90%；单价在90元以上的，由原来的40%提高到80%。
4、提高一般医用材料记帐比例，单价在90元以下的，由原来的80%提高到90%；90元以上的，由原来的30%-50%提高到60%-80%。
5、降低住院起付线，在原来标准基础上降低100元。
6、降低院级自付比例，一级医院降低5个百分点，其他级别医院降低10个百分点。
7、明确输血费报销比例为50%。
8、参保人因公外出或出差，在街道办辖区外医疗机构因急诊抢救发生的住院费用，报销比例由原来基金应支付费用的50%提高到90%。
经过以上调整，住院费用报销率由现在的35%提高到62%左右。
八、增加就医点的选择范围
新办法规定，参保单位应根据参保人实际工作所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点(即选定的定点医疗机构，简称为绑定社康中心)。参保人应在其绑定社康中心就医，特殊情况下，可以在与其绑定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗站就医，到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续(急诊抢救除外)。
根据试点办法，只能在绑定的一家社康中心就医。由于大多数劳务工工作场所与住宿地有一定距离，无论在工作场所附近或在住宿地周围选定一家社康中心，都会对在另一场所患病就医带来不便，这是劳务工合作医疗试点期间反映较多的意见之一。因此，有必要扩大到与绑定社康同属于一家医院下设的其他定点社康中心或社区医疗服务站就医。扩大选择的就医点都是同一家医院下属的社康中心，不会对门诊基金产生压力，同时在操作上也不存在太大问题。
九、劳务工医疗保险与职工基本医疗保险相衔接
按规定，参保人每年度的劳务工医疗保险基金最高支付限额(即封顶线)与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩。而我市建立了多层次的医疗保险，参保人可以选择不同层次的医疗保险，就存在从一种险种转到另一险种的可能，为了体现公正性，允许将参加前一险种的连续参保时间视同当前险种的连续参保时间，但是，由于不同险种缴费水平、待遇水平有较大的差别，因此，新办法规定:
参保人由参加我市社会医疗保险转为参加劳务工医疗保险的，其连续参加社会医疗保险的时间可视同连续参加劳务工医疗保险的时间。
参保人由参加劳务工医疗保险转为参加我市社会医疗保险的，其连续参加劳务工医疗保险的时间可部分视同连续参加社会医疗保险的时间，具体计算方法是:
由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以2，视同连续参加住院医疗保险时间。
由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以12，视同连续参加综合医疗保险的时间。
十、门诊基金结余部分使用问题
对于门诊基金结余部分如何使用，新办法没有作修改，规定医疗机构当年结余的门诊费用，转到下一年度使用。
定点医疗机构应通过提供医疗服务获得收益，不宜过多通过结余获得收益。如果医疗机构可以从结余资金中提取奖金或购买医疗设备等，会损害参保人利益。至于结余资金如何使用，能否用于参保人健康教育、疾病预防等，使用多少比例合适，如何操作等，我们正在探索之中。
十一、劳务工医疗保险也有除外责任
和其他医疗保险一样，劳务工医疗保险不可能“全保”，特别是劳务工医疗保险缴费水平较低的情况下，也规定有相应的除外责任，具体是:
有下列情形之一的，劳务工医疗保险基金不予报销:
(一)到港、澳、台地区以及国外治疗的；
(二)未经转诊自行到非结算医院治疗的，但有危及生命体征需就近抢救的除外；
(三)自购药品的；
(四)因交通事故、医疗事故、其他责任事故或各种意外事故造成伤害的；
(五)因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的；
(六)因他人侵害行为造成伤害的；
(七)国家、省、市医疗保险规定的其他情形。
第二十八条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料，劳务工医疗保险基金不予报销:
(一)门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；
(二)美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；
(三)正电子发射断层扫描(PET)、光子刀等非基本医疗保险项目；
(四)特殊医用材料(包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊)和单价在90元以上的进口医用材料；
(五)眼镜、义齿、助听器等康复性器具；
(六)各类器官或组织移植；
(七)气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
(八)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；
(九)各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
(十)国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。
十二、企业不参保也要承担相应责任
新办法规定，用人单位未按规定缴交的劳务工医疗保险费不得补交，未缴费期间发生的住院费用由用人单位按照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定支付；门诊费用由用人单位按照本办法的规定支付。
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