骗取医保金 广东8家机构被取消定点医疗资格

　　尽管“定点医疗”这一“招牌”可以为医院或药店陡增3成业绩，但是，一些已经拥有该“招牌”的医疗机构还不满足，有的甚至还私下出台书面“政策”，详细解构如何通过“挂名”住院、重复入院等方式骗取医保金。

　　昨天，广州市医保中心首度向外界公布，包括芳村区人民医院等在内的8家定点医药机构，被查出在2003年社保年度存在“严重违反医保政策和定点医疗机构协议书规定的情况 ”，从今年7月起，被取消2004年度定点医疗服务资格。按照规定，取消定点医保的单位，只要整改合格，仍可以重新申请定点医保单位。

　　猫腻 　

　　“挂名”住院骗医保金

　　市医保中心主任张秋红透露，此次取消一家定点医院，主要是该医院违反定点医疗机构服务协议的有关规定，“挂名”住院。“参保人员明明没有住院，但是医院里却出现了这位参保人员的挂号单和病历。”其手段很简单，只要将非住院参保病人“挂名”住院，然后按医保住院费用及人次进行虚假记账，虚报费用后向医保机构申请支付医保金。

　　据悉，医保中心应对这种情况已经有了经验，到定点医院检查时，首先要求医院拿出全部挂号单和病历，然后逐人对照，一旦发现有名无人，即可认定是“挂名”住院情况。

　　请病人先出院再入院

　　按照社会保险的有关规则，医疗保障机构是按出院人次定额标准，与定点医院结算医保患者的住院医疗费用。而广州市同时还规定，患者在15日内因同一疾病再次入院，只能按一次入院进行核算。

　　因此，医生劝说还未病愈的患者出院，过了15天再入院，就可以分两次与医疗保障机构结算医疗费用，这对医院有利，但患者却要面临很大的麻烦。本次被取消定点资格的医院，就存在有意以重复入院的方式，来增加结算的住院人次数，造成参保病人多付一次起付标准，从而增加个人支付的负担。

　　市医保中心有关人士举例说，比如参保病人在医院接受一个比较长的周期的治疗后，他的治疗医疗费用超过了定额，如果继续治疗，费用肯定还会增加。由于广州市的相关条例同时规定，医保患者在医院接受治疗的过程中，如果使用的药品和进行的手术都属医保规定的范围，多出的费用就得由医院承担。医院方为了避免损失，就可能会推诿超支病人或分解超支病人住院次数。

　　处罚

　　骗医保严重者将追究刑责

　　张秋红表示，对定点医疗机构违反医疗保险规定的，市医疗保险经办机构将追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告；情节严重，由卫生行政部门依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　据悉，从2001年底广州实施医保制度以来，已有数家医院或药店因存在违规套取医保金而被清出定点医保机构行列。“广州市目前正在研究制订专门监督医保金的办法，医保定点机构出现什么违规问题被警告或被终止定点服务协议，将有具体量化标准。”

　　提醒

　　医生开自费药需参保人签字

　　市医保中心提醒参保人员，在住院期间，医生如使用自费的药品、诊疗项目及医疗服务设施(含超标准的)，须经患者或家属同意签字。普通住院治疗连续时间超过90天的，每90天需重新支付一次起付标准。精神病、结核病参保人员住院治疗连续时间超过180天的，每180天需重新支付一次起付标准。参保人员出院带药，一般不超过7日药量。

　　同时，医保参保人员出院结算时，医院应向参保人员提供住院医疗费用的明细清单及《广州市医疗保险费用结算单》。

　　市民不必担忧

　　个别机构出局不影响参保人就诊

　　此次有8家医疗机构被取消定点资格，是否会对参保人就医造成不便？市医保中心就此答复，广州市2004年度共有305间医保定点机构，呈网状分布在全市，参保人完全可选择任何一家机构就医购药。

　　此外，市医保中心之前也早已和芳村区人民医院联系，要求医院在终止医保定点时，要对医保病人做好解释、安置工作，并在医院张贴告示，及时指引参保人可到芳村区内其它近20间定点医疗机构就医。而此次列入整改序列的芳村区人民医院，也专门增派就医导诊人员，同时指派专车，将需要进行医保就医的市民，免费接到市医保中心指定的医疗机构。

　　医保定点机构骗医保的手法

　　将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付；

　　将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险统筹基金支付；

　　将不属于门诊特定项目的医疗费用由医疗保险统筹基金支付；

　　不按规定限量开药或者串换药品；

　　不严格执行诊疗常规和技术操作规程，不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查；

　　擅自提高收费标准，擅自增加收费项目收费，分解收费，不执行药品价格规定。(记者 严利 通讯员 吴子因 欧咏莹 )