郑秉文

　　美国参议院财政委员会日前通过医疗体系改革法案，使政府的医改计划又向前迈进一步。医改是美国总统奥巴马上台后内政的主要议程之一，但这项改革却在美国国内引发了极大的争议。

　　这听起来很奇怪：政府要建立福利国家，国民却不买账。美国人怎么了？

　　美国的医保制度主要有3个：“老年医疗保险”制度是一个强制性的基本保险制度，年轻时参加并按月缴费，到65岁时开始享受待遇。截至2008年底，该制度覆盖4520万人。“医疗救助”制度则是由财政拨款的救助性质的制度，凡是低于贫困线的群体均可获得救助，实际受益人口4900万。“儿童健康保险计划”是一个由财政拨款的救助性质的制度，无需个人缴费，目前受益儿童是737万人。

　　美国总人口约3亿，上述3个医保制度覆盖人口约1.1亿，在余下的约1.9亿人口中，1.4亿工作人口完全由工作单位购买的商业保险计划覆盖，其余的约5000万人由于种种原因没有任何医保措施。医改的目标，就是将这5000万人覆盖进来，而支撑美国经济的1.4亿工作人口仍然由企业自行解决。由此看来，即使医改成功，政府医保制度覆盖的人口也就一半左右，与欧洲福利国家全覆盖的医保制度相去甚远。

　　这样一个“保守”的医改都难以推行，其原因非常复杂，如医生协会、制药公司、医院、保险公司等利益集团反对医改，还有人担心扩大覆盖面会增加财政负担等。值得注意的是，在反对声中，相当一部分人不属于任何利益集团。

　　导致许多美国人坚决反对的根本原因在于，医改新政与美国传统价值观发生了冲突。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑是根深蒂固的，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任何措施都始终保持高度警惕性。美国人反对的是政府提供的医保，而不是医保本身。他们青睐的是目前市场主导的医保，这就是半个世纪以来历届总统医改受阻的根本原因，也是上世纪90年代克林顿总统医改流产的主要原因。

　　上世纪30年代罗斯福实施新政时，本没有建立社会保障的想法。加州退休医生汤森1934年发起社会运动，要求通过增设2%的交易税为60岁以上的老年人每月发放200美元，以此来拉动内需并抵御经济危机。汤森的建议得到了250万老年人的热烈响应。尽管罗斯福称汤森是国家“最危险的人物”，但汤森的建议实际上还是启发了罗斯福，他迅速将养老保险问题纳入到一揽子新政中，《社会保险法》应运而生。根据当年的计算公式，养老金水平每月仅为20美元，一直到今天，反映劳动者退休时养老金领取水平与退休前工资收入水平之间比率的养老金替代率在美国为42%，仅相当于欧洲福利国家的一半。

　　总而言之，美国人的主流价值观已成为新一轮医改受阻的深层原因。

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