方亮

　　俄罗斯政府财政困难，这些天从总统普京到财政部长西鲁阿诺夫都在寻找削减开支的办法。社会开支当然被他们盯上，从2007年开始向生二胎及多胎家庭支付的补助已经被建议取消，人们自然开始担心自俄立国后便一直实施的免费医疗政策会随之被改变。当然，普京不会注意不到权威调查机构“列瓦达”公布其最新支持率只有30%，这让他哪敢轻易放言在免费医疗问题上改弦更张？于是，这才有了其卫生部长斯克沃尔佐娃在“统一俄罗斯党”大会及某医疗问题论坛上承诺免费医疗政策不会变化的表态。

　　但克里姆林宫内的大佬们怕是怎么都没想到，出于“维稳”考虑而做出的普通表态竟然经媒体报道而在中国引起轩然大波，因为后者正被医疗保障问题困扰，高昂的医疗和医药价格让许多家庭苦不堪言甚至因病致贫。

　　很显然，这是一条“按需解读”的报道，无论中方报道者主观意图如何，客观上它都会被放到中国现实背景下进行解读。这条新闻一出，中国民众不但感到了自己的不幸，甚至更感到了孤独。想想俄罗斯民族与中华民族在历史记忆中有着难以割断的联系，这种感觉便可以理解了。

　　体制之异

　　必须肯定，俄罗斯人享受的免费医疗是这个国家自立国之初便明确规定于宪法中的无上权利。在作为苏联解体后俄罗斯联邦立国之本的1993年宪法的第四十一条中也明确规定：在国家级及市级医疗机构中，医疗服务对俄罗斯联邦公民免费提供，相应财政、保险资金和其他资金来源为其提供保障。也正因此，俄卫生部长斯克沃尔佐娃在安抚民心时才反复强调俄罗斯联邦公民的宪法权利会被尊重。

　　先不论免费医疗这个社会主义味道十足的东西是否现实，单是其作为公民权利在宪法中被规定就已经将俄联邦日后围绕医疗问题的政府民众博弈放置在了一个公民权利多与少而非有或无的层次上。在1993年7月通过的《俄罗斯联邦公民健康保护法律基础》中明言，“对公民身体健康的保护是不可分割的社会生活条件，俄罗斯联邦对保护公民健康负有责任，必须保证公民的身体健康得到保护的权利得以实现。”这部法律成为俄医疗体系建立的纲领性文件，在其中规定公民享有何种医疗权利的第20条中规定，公民有权在公立医院享受免费医疗并有权依靠包括个人资金在内的其他资金来源去享受补充医疗的权利。

　　后半句话等于是为私立医院开了口子，但对于俄罗斯人来说，前半句话才具有根本意义。

　　1993年宪法还在第二条中宣示：人和人的权利与自由具有至高无上的价值，承认、遵循和维护人和公民的权利与自由是国家的责任。第三条规定：人民行使权利的最高的直接形式是全民公决和自由选举。第二十九条规定了个人思想和言论的自由以及新闻自由并禁止书刊检查。

　　先不必去苛刻的盘点俄罗斯当下现实距离宪法规定的那个“美好世界”有多远，至少这部宪法为俄罗斯联邦规定了彻底区别于前苏联的国家体制，将俄罗斯送上了无法逆转的新道路。强力如普京者亦未敢改变这部宪法的面貌，宪法中规定的自由选举、新闻自由、多党制等体制在普京上台前已经运转多年，民众虽对它们诟病连连却早已习惯了按照这些体制的逻辑去思考国家政治事务。这让普京即使在2007~2008年达至权力顶峰之时也不敢彻底地修改宪法来独掌乾纲。

　　正是因为这部宪法，俄罗斯才有了区别于前苏联的国家体制框架，其免费医疗这一公民权利在俄罗斯联邦才成为一种多与少而非有或无的问题。也正因为这样，公民才有能力与政府在免费医疗问题上进行博弈，普京才出于维护支持率的考虑不去触动这一宪法权利。

　　当然，这并不是说宪法中的“理想国”一定会成真，笔者只是强调该问题在俄罗斯所具有的实质。宪法虽至高无上，到了现实生活中它却并不是所有俄罗斯人的护身符。如果真的到俄罗斯医院里走走，大家就会发现，所谓的免费医疗也不过就是一个“俄罗斯梦”。

　　“俄罗斯医疗梦”

　　俄罗斯的问题往往是左派和右派都无法拿来“说事”的，原因便是转型中的俄罗斯曾经臻于成熟并且在一些领域体现出效率的秩序已然解体，但新的秩序却还没有建立起来。而且，这种过渡还在前苏联遗产的不断发酵、民众的帝国怀旧症和天量油气资源的刺激下出现逆流，以至于左右都更加难以分辨这个国家和社会中分属各自的成分与果实，国家的前路也更加迷茫。

　　免费医疗问题便是如此。按照世界卫生组织的统计，前苏联医疗水平曾经排到世界第22位，但如今俄联邦已排到第130位以后，许多贫困国家都排在它前面，甚至白俄罗斯都排在第72位。显然，俄罗斯在退步，但这却正是它继承了前苏联免费医疗体制后的结果。

　　资金不足一直是困扰俄罗斯医疗系统的主要问题，即使是油气价格高企的普京时代也是这样。世界银行[微博]从1995年就开始对包括俄罗斯在内的多国的医疗投入问题进行跟踪研究。统计后发现，同欧洲国家及其他周边国家相比，以各自GDP占比计，俄罗斯对医疗系统的投入平均低2~3个百分点。在进入统计的18年中，俄政府和个人一共向医疗系统投入了5%的GDP。1995年时，这个数字中的77%由政府承担。但到了2010年，这一比例降到了60%。1995年，政府开支中医疗开支占9%，2010年时该比例为8%。同发达国家相比，俄罗斯的医疗投入在GDP中占比低3~7个百分点。

　　前苏联在1965年建立了免费医疗，仅医药须由民众自行负担。但从上世纪70年代开始，国家财政便开始难以负担免费医疗这块金字招牌。财政拨款的缺口不断增大，到80年代末这缺口已经高达40%。这个“节奏”同苏联在其他许多领域难以为继的局面是一致的，20多年的积重难返欠下了巨额的投资债，并一直影响到现在。苏联解体后，政府投入仍然不足，享有油气资源红利的普京时代也不例外。在这种背景下，不论祭出何种医疗体制，都难以得到理想结果。

　　就说眼下，俄罗斯财政紧张，财政部一度宣布今后三年国家的医疗投入每年将减少25%~35%。如果真如此，三年后俄政府医疗投入岂不所剩无几？这才引得大众普遍感到恐慌，也才引出了卫生部长的承诺。当然了，再没钱，普京的俄罗斯还是要拿钱去办世界杯、F1赛和索契冬奥会。

　　乱象频现

　　投入不足，这决定了俄医疗中的诸种乱象。在许多医院，免费的床位要等一个月以上。要想立即住院，拿钱即可。俄本来实行“医药分离”，但现实中医院往往会在给病人开了处方后向病人推销药品。公立医院提供的医疗服务往往质量低下，要想享受高质量服务，那必须得掏钱。比如安装假牙，要想安装质量好的假牙，必须自己掏钱。想在手术中使用高精度器具吗？掏钱！至于心脏搭桥之类的手术，如果不掏钱，那光是排号等待的时间就足以耗死患者。想不必等待？掏钱！

　　当然，还有将近6万家私立医院在等待着患者的青睐。他们的服务可完全是个人负担的，国家压根儿不管。据统计，将近一半俄罗斯人享受过私立医院的服务。

　　俄罗斯医疗水平在国际卫生组织那里的排名基本上与俄罗斯腐败在“透明国际”那里的排名差不多，所以，医疗领域出现腐败也就不是什么新鲜事了。俄专家群体普遍承认，在俄罗斯恶劣程度丝毫不亚于官僚腐败的是普通人的腐败，比如教师、医生等等。医生是其中的“主力”。想近水楼台先得月地享受医疗服务，红包往往是少不了的。

　　显然，所谓的免费医疗基本是不存在的。而腐败与寻租则成了“纠正”免费医疗的手段。正因此，世界银行的统计中才有那么大比例的个人负担的医疗投入。俄维权组织病患权益委员会主席亚历山大·萨维尔斯基认为，世界银行给出的数字太过保守，俄医疗投入早就到了政府和个人各负担一半的地步。

　　虽然高层一再放言俄罗斯不会牺牲公民享受的免费医疗这一宪法权利。但是从现实来看，这种免费医疗基本上已经名存实亡。俄罗斯医疗是一步步走到眼下这么一个“免费医疗终结”的地步的，这其中去年通过的《医疗组织提供付费医疗服务》代替1996年的《付费医疗服务规定》这一变化成了一个节点。在这之后，免费医疗和付费医疗之间的界限更加模糊，一些公立医院开始公开搞付费医疗。

　　卫生部长斯克沃尔佐娃在强调公民免费医疗宪法权利的同时也没忘提醒大家俄罗斯在合格医务人员上还有极大的缺口。此外，苏联制药体系解体后，俄罗斯人如今使用的药品大多来自进口，这些当然会推高医药成本。看来，这套所谓免费医疗缺的不仅仅是钱。

　　总之，俄罗斯医疗呈现出一种由于常年投入不足而在资金、设备、医药、人才等各要素上都呈现短缺，从而使得名义上的免费医疗名不副实，而必须由付费医疗加以补充，并且即便如此，整体上也呈现出效率低下质量恶劣的状态。

　　奢侈之论

　　前苏联政府也经营不起的免费医疗到了俄罗斯联邦时代照样难以为继，所以在其免费的名义之下出现付费医疗的“补充”便是一种市场的自我调节作用，那些腐败与寻租客观上也成了医疗资源寻求市场价值的过程。这当然不是为腐败与寻租寻找借口，而是免费医疗这种体系设置本来对于俄罗斯来说就过于奢侈，难以承受。

　　俄罗斯立国时对前苏联的免费医疗紧抓不放，倒也从侧面展现出前苏联的“大政府”思维在一开始就被俄联邦领导人们所坚持的执政思维。其宪法结构设置乃至市场经济的建立过程都极具美国味道，但税收和公民福利方面却又学习北欧道路。这种自立国之始便开始的“强迫症”直至普京时代都没改过来，使得这位强人创立的政治体系在诸种社会问题上始终持中派立场。

　　经过这番梳理，俄罗斯医疗体系的现状与问题便比较清楚了。但必须强调的是，虽然投入不足，俄政府仍然投入了2%~3%GDP的资金用于基本医疗服务。这些服务对公民都是免费的，即使其效率和质量有问题，也大大帮助了俄普通民众。从这个角度讲，即使免费医疗已然名不副实，却仍是值得俄民众欢迎的。

　　对中国最具思考价值的则是普京为了支持率而不敢轻易放弃这块招牌的事实。眼下，俄政府财政困难，普京已开始号召官员们节省开支，但却始终不敢砍掉医疗服务的投入。

　　在新闻自由、多党竞争等体制保证下，任何对医疗投入的削减都会被反映在支持率上，普京当然不敢冒险。