购买多份住院医疗保险出险后如何按比给付

　　杨金

　　被保险人持有两份有效保险合同，在费用补偿原则的前提下，当然应该获得充分、合理、公平的理赔，这一原则不能因为投保人持有的两份保单来自同一家保险公司而改变

　　案例回放

　　2003年9月1日，高某为其8岁的儿子购买了2张某寿险公司的学生综合保障计划卡式保单，每张保单包含学生幼儿短期意外伤害保险(保险金额1万元)、附加学生幼儿定期寿险(保险金额5000元)和附加学生幼儿短期住院医疗保险(保险金额6万元)，共缴纳保险费50元/张×2张＝100元。2004年5月17日，被保险人因肺炎住院，花费医疗费用1426.97元，高某在其子出院后向保险公司提出了理赔申请。

　　意见分歧保险公司在审核该案时，根据条款规定，剔除了其中不符合保单规定的治疗费11元、药费322.53元、床位费27元，拟对剩余医疗费用1066.44元进行理赔。但由于被保险人持有两份相同的保险合同，保险公司在处理该赔案时出现了分歧，有三种观点：第一种观点认为，保险公司的险种本身就是按份计算的，有的一份保险金额为1000元，有的为1万元，投保人虽然持有2张该卡式保险单，但也仅仅是保险份数即保险金额的增加而已。保险公司应根据条款规定，按照分级累进比例，给付1000×55%＋66.44×65%＝593.19元。

　　第二种观点认为，被保险人持有两份保险单，就应该按照费用补偿的原则，分别给予理赔计算，确定最后的给付金额，即对第一张保险单，保险公司应该给付1000×55%＋66.44×65%＝593.19元。对第二张保险单，保险公司还应该在第一张保单给付的基础上再次给付，应给付的保险金为(1066.44-593.19)×55%＝473.25×55%＝260.29元，这样，保险公司总共应该向被保险人给付保险金为593.19＋260.29＝853.48元，而不是原先的593.19元。

　　第三种观点认为，被保险人购买两份保险单，对第一份保险单，应该给付1000×55%＋66.44×65%＝593.19元没有异议，对第二张保单，也应该给付1000×55%＋66.44×65%＝593.19元，两者合计应该是1186.38元，由于其实际发生的合理的医疗费用为1066.44元，按照费用补偿原则，保险公司总共应该向被保险人给付1066.44元。

　　本人观点本人同意第三种观点。目前，保险公司的所有险种大都是按照份数来设计的，购买不同份数的保险，由于支付的保险费的不同而享受不同的风险保障，这符合公平、诚信的原则。这种公平不仅仅应体现在不同的风险损失、因购买保险的份数不同(相对地讲就是支付的保险费的多少)而获得赔付的金额不同上，更应该体现在同样的风险损失上、因购买保险的份数不同而获得不同的保险金上。中国《合同法》第一章第五条规定：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。”第六条又规定：“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”保险公司在经营过程中，只有遵循公平、诚实信用的原则，充分保护被保险人的合法权益，才能取信于人，才能不断发展壮大。

　　该案中，如果按照第一种观点理赔，就无法体现公平和诚信。投保人购买的第二张保险单在该次事故中就没有体现出风险保障的作用来，虽然投保人充分履行了缴纳保险费的义务，但被保险人却没有享受到应该享受的权利(出险后获得的保险金给付的权利)，即义务和权利的不对等，这对于广大投保人购买保险的积极性来说无疑是一个打击，对保险公司的经营也会产生不良影响。

　　其实，我们完全可以换个角度思考：如果投保人的两份保险不是在同一家保险公司购买的，而是在不同的两家公司各购买一份，那么被保险人就可以从两家公司分别获得相应的赔付，只不过两家公司赔付的金额不同而已，被保险人从任何渠道所获得的补偿金额之和不能超过其实际发生的合理的医疗费用，这就是所谓的费用补偿原则。同样的理由，该案中的被保险人持有两份有效保险合同，在费用补偿原则的前提下，当然应该获得充分、合理、公平的理赔，只不过他持有的两份保单是同一家保险公司的而已。

　　第二种观点是对补偿原则的错误理解，对第二张保单的赔付计算没有任何依据。

　　第三种观点才是对补偿原则的最好的诠释。附加学生幼儿短期住院医疗保险的条款(经中国保监会2002年5月核准)约定：本合同为医疗费用保险合同，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径(包括本保险)所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。被保险人持有两份该保险合同，保险人就应该分别按照合同的规定给付保险金，以体现获得医疗费用补偿的不同“途径”，只不过其所获得的保险金总和，不能超过其实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额而已。

　　在此还要说明的是，对于持有不同份数医疗费用保险合同来说，如果保险合同持有者事故发生时所支付的医疗费用金额比较小，比如不超过条款规定的每一份该保险的保险金额(每一份的医疗费用型保险金额大都为1000元)，那么持有一份和多份该保险，但保险合同皆为一张的不同被保险人，虽然投保人交付的保险费相差很大，但在理赔时可能会得到保险公司相同金额的赔付，此时，公平性就无法体现出来了。比如，甲被保险人持有一张1份医疗费用保险的保险合同，乙被保险人持有一张10份医疗费用保险的保险合同。甲乙被保险人出险后都发生了800元的医疗费用(假设全部为合理的费用，给付比例为80%)。保险公司最后向甲和乙赔付的金额都是800元×80%＝640元，保险公司并没有因为乙被保险人购买了10份保险，支付了比甲多9倍的保险费而向其多赔付保险金。

　　由上不难看出，保险公司在理赔时是根据保险合同的份数而非保险的份数来履行理赔义务的。保险公司为弥补上述的不公，也采取了一定的措施，比如限制投保人投保该种保险的(每一张保单)最低和最高份数、对于卡式保单的限制最高的保单持有份数等，以求彼此尽量接近，力求公平。

　　重复投保(相关链接)

　　重复投保是指投保人就同一保险标的、同一风险以及相同保险责任期限与多个保险人分别订立保险合同。在重复投保情形下，当发生保险事故后，被保险人须向多家保险公司就保险赔偿事宜达成一致意见，增添了不必要的麻烦。并且，保险公司赔偿是按照重复保险赔偿分摊原则分摊被保险人的实际损失，被保险人不能通过索赔获得额外收益。这是为了防止道德风险和逆选择。

　　保险实务中，赔偿方式也直接影响到赔偿金额。财险的保险赔偿方式主要有：

　　1、比例赔偿方式。即保险人按照保险金额与出险时财产实际价值的比例来赔偿被保险人的损失。其计算公式是：赔偿金额＝损失金额×保险金额/财产实际价值。

　　2、第一危险赔偿方式。该方式实际上是将保险财产分为两个部分。第一部分为保险金额部分，此部分损失由保险人负责赔偿；第二部分即超过保险金额的部分，保险人不负责赔偿。其特点是无论足额保险与不足额保险，保险人都在保险金额以内赔偿被保险人的实际损失。

　　3、限额赔偿方式。限额赔偿方式又分固定责任赔偿方式和免责限度赔偿方式两种。固定责任赔偿方式主要适用于农作物保险。当实际收成达不到事先确定的限额时，由保险人赔偿其差额。其特点是不计损失数额，只补偿收获量不足限额责任的部分。免责限度赔偿方式是指保险人事先规定一个免责限度(可以是免赔额，也可以是免赔率)，只有在损失超过这个限度时才予以赔偿。

　　重复购买医疗保险如何理赔？某保险公司称，“根据医疗费用保险的补偿原理，对于医疗费用理赔是以实际医疗费用支出为最高限额。因此在理赔实践中，无论是在社会医疗保险、或第三者责任如交通事故等、或用人单位、或其他保险公司、或本公司的其他系列如团体业务、个人寿险等作出部分费用补偿后，本公司或本系列只能对剩余部分医疗费用，按照保险条款进行理赔。”

　　这家公司介绍在一般情况下的理赔方式：

　　一、同时拥有社会医疗保险，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险支付后，本公司对剩余部分医疗费进行理赔。申请时需提供医疗费用的原始发票。

　　二、对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据《民法通则》的规定，应该由第三者支付医疗费用，剩余部分由受害人的医疗费(如交通事故判定书中确定受害人承担30%责任)，按照保险条款进行理赔。申请时需提供交通事故判决书和医疗费用的原始发票或复印件。

　　三、对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。申请时需提供医疗费用的原始发票或复印件。对于用人单位团体投保的，可以由保险公司给予理赔，申请时提供医疗费用原始发票。

　　四、如在其他保险公司同时投保医疗费用保险时，被保险人应出具在其他公司的保险资料，原则上按照保险金额进行比例分摊，承担保险责任。如在其他公司已经理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件。“当然也可以在本公司先行理赔，根据被保险人声明，向其他公司提供相应证明、医疗费用发票或复印件，并且注明理赔金额。即使本公司不予赔付，也照样注明。”

　　五、“如在本公司其他系列同时投保医疗费用保险时，原则上参照第四条执行。但也可以根据客户需求，在任何一个系列先予理赔。”申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件。