健康保险须走医保合作之路 利益共享风险共担

　　周洁卿

　　在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来的不确定风险难以估计

　　保险公司发展健康保险必须与医疗机构合作，本着利益共享、风险共担的原则，推进健康保险业务顺利发展

　　保险公司在开拓健康保险方面面临着重重困难。一方面保险行业无法有效估测疾病风险的损失程度，同时，在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来的不确定风险更难以估计。因此，解决这一问题的根本出路在于医保合作。

　　控制衍生风险

　　保险公司推出各种险种，是根据大数法则经营同质来确定的风险。保险公司通过运作，把少数被保险人遭遇风险而产生的损失转由大多数被保险人共同承担损失。

　　但是，在健康保险的供给中，保险公司除了承担保险标的风险外，还要承担不可控制的衍生风险。比如，在健康保险中，参与人不仅包括保险人与被保险人，还涉及到医疗服务机构。医疗服务机构的行为，对改变疾病风险的损失概率或损失幅度影响很大。在市场经济大潮下，有些医疗机构为了提高经济效益，诱导患者进行各方面检查，以便最大限度地提高医疗仪器设备的利用率。更有甚者，有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网开一面；有的医院以药养医虚开高价，或牟取回扣等。所有这些都导致了医疗费用的支出大大超过实际需要，而这些费用最终又全部转移到由保险公司负担。

　　由此可见，保险公司发展健康保险必须走医保合作之路，共同控制医疗服务中的衍生风险，否则将是没有出路的。

　　达成优势互补

　　保险公司与医疗机构的合作可以使双方的优势互补。在市场经济条件下，各级医疗机构之间竞争激烈，大家都希望有更多的患者前来就诊。而保险公司对投保健康保险的客户采取定点就医的措施，将这些保户锁定在合作医疗机构内，这样为合作医疗机构提供了稳定的客源。同时，合作医疗机构能为保险公司的保户提供合理的医疗服务，这也正是保险公司与医疗机构合作的目的。因此，医保合作既可以发挥各自的优势，又可以弥补对方的不足。

　　追求利润最大化可谓是医保合作的动力。在市场经济条件下，公司经营目标以利润为中心，医疗机构与保险公司合作最大的动力源于对利润最大化的共同追求。保险公司在医疗机构的配合下有效地控制整个医疗成本，为保险公司收益最大化成为现实。而医疗机构在保险公司的支持下赢得了一批又一批潜在的客户，这为医院业绩的提升增加了动力。因此，医保合作是一种双赢行为。

　　保险公司与医疗机构合作，最终将达到利益共享、风险共担的目的。医保合作的目的是控制医疗费用，降低保险公司给付成本，提高经济效益，实现利益共享。

　　为了达到这一目的，医疗机构在提供医疗服务时必须要为病人提供必要和恰当的医疗服务，同时也提高诊断率与治愈率，杜绝冒名就医、人情处方，甚至为病人提供虚假病情证明等现象。

　　而保险机构则通过特定的服务网络，利用主管医师把关制度来控制对医疗服务提供者的费用偿付，并经常对医疗服务提供者进行考核与评价，以及采取病例管理、风险共担、奖励等多种控制手段，以达到保险公司与医疗机构共担风险、同享利益的目的。

　　（作者系华东师范大学商学院副教授）

　　《国际金融报》 (2004年03月17日 第十五版)