21世纪经济报道特约评论员 陈永杰

　　奥巴马现在希望快刀斩乱麻，他要求国会在夏休前完成审议，好让他在10月签署有关法案，但随着美国参议院决定在夏休后再审议医改方案，白宫推行大型医疗改革的计划被迫延迟。现在，最令奥巴马害怕的并不是计划延迟，而是这个夏天的喘息，尤其是这种铺天盖地式的讨论，有可能使他重蹈16年前克林顿的覆辙，沉戈折戟于医改之上。

　　美国没有英国式的由政府税收支持的普惠型国民健康服务(NHS)，美国人必须购买医疗保险确保自己病有所治。由于医疗费用以超过国民收入增长的速度飙升，不但医保金越来越昂贵(十年来，雇主医保的保费以四倍于平均工资增长的速度上升)，而且其保障的范围也越来越少，致使很多美国人在就医时还得再掏腰包(交了保费后平均每年还得再掏超过1000美元就医的人占所有医保人数的18%，而十年前这一比例不过1%)。对于那些买不起医疗保险的人(约有4700万)，政府主要以Medicare(针对65岁以上的老人)和Medicaid(针对未满65岁的穷人)的政策措施提供基本的医疗保障。美国人上述这两方面的私人和公共医疗开支，其总和现在已达到美国GDP的16.2%，而这一比例在绝大多数OECD国家不到10%。

　　耗费了GDP的16.2%，但还有超过六分之一的美国人得不到病有所治的保障，对于奥巴马誓言要改革的美国医疗部门，两个最核心的问题就是既要控制开支，甚至最好是削减开支，同时又必须扩大医疗保障的覆盖范围，而这也是奥巴马在去年选举中的主要政纲。但在一个经济衰退和财赤高企的背景下，要同时做到减省成本和扩大公共服务，还声称不为接任者留下巨额财赤，又谈何容易？套用我们熟悉的中式语境，奥巴马给美国人承诺的是一个“多、快、好、省”的改革方案，众所周知，“多”总不可能“省”，“快”往往无法“好”，要扩大医疗服务的覆盖面，以更便宜的方式提供给更多美国人，日前《华盛顿邮报》的社论正为此质疑他没有诚实地向美国人说明开支问题。尽管奥巴马日前否决了参议院要求购买七架F22战斗机的预算，但华邮与美国广播公司的最新民调显示，仍有近四成美国人认为奥巴马对赤财问题不够重视，只有13%认为奥巴马重视赤财问题。

　　留意奥巴马的政策议程会发现，其实他的医改承诺已经较之前大为“缩少”。去年竞选期间，奥巴马承诺的医改方案，是为这几千万买不起医疗保险的人提供一个国民医保计划，其费用主要来自两个部分，一是来自没有为雇员安排医保的雇主的缴费，二是取消布什宣布的一些减税措施。这两项措施，在实质上与加税无疑，明显与奥巴马政府刺激经济复苏的“主旋律”不符，因此在他上台不久后已经悄然放弃。取而代之的是，奥巴马让国会来草拟医改方案，但是又设下三项要求，声言必须符合这三项要求的方案他才会签署授权。简单来讲，奥巴马的三项要求是要省钱、保证病人的选择权、覆盖全民。但是纵观众议院现时正在激辩的几个方案，全都不可避免地要再向年收入在35万美元或以上的纳税人加征1%到5%的税项。

　　经过这个夏天漫长的政治博弈，无论最终哪一个方案获得通过，可以预计的是其内容必定与奥巴马在其政纲中保证的有很大的出入，要么是在覆盖面无以涵盖这4700万穷人，要么则是在成本做不到他宣称的“赤字中立”。

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