本期《时代周刊》封面文章详细解释了最新通过的医保改革法案的若干实施措施，全面生效的时间表，过渡期内新法律与原有医保受益体系的衔接，以及它对各类人群带来的影响。

　　奥巴马总统本月23日签署了医疗改革立法，让其成为美国法律的一部份。他因此也实现了历史性的成就。此次立法成功与失败并不取决于人们如何看待它的政治观点，以及他们在历史上的地位。如何评价这部新法律，将取决于它究竟是否能真正实现创建一个更好和更公平的医疗体系的初衷。奥巴马的政治团队人员都认为新法律能在未来获得人们的认可。

　　美国医疗保险体系所存在的问题是它让许多普通人无法受益。甚至让一些有医保者在换大病后难以得到保障。而问题的另一端确是以过度治疗，而不是以最适合的有效方式在支付医生报酬和医院费用。据可靠估计，美国人每年医疗支出的2万多亿美元的30%用在了不必要，或者甚至是有害的治疗上。人们质疑如此令人吃惊的巨额开支究竟为美国人换回了怎样的受益。用最新高科技武装的金碧辉煌的医院，接待的是一批批健康欠佳和人口寿命低于大多数工业化国家的患者。

　　人们目前尚难以对此次改革下定论。奥巴马已经签署的法案也不是一件最终完成的作品。有专家认为它事实上只是一个新作品的开端。若想要让新医疗体系中的每个部份都能起到它们应有的作用和效果，那麽人们还需注意如下五个方面。

　　1.建立新体系的成本

　　据国会预算办公室(CongressionalBudget Office)测算，在预计新法律能在未来10年内减少联邦政府赤字1240亿美元时，它对家庭预算的影响仍是个谜。与扩大医保覆盖面计划和结束对患病者的歧视不同，这份改革法律中并无保证能治理好现存医疗体系中最严重问题的确信策略，即医疗成本上涨速度高于通胀速度。

　　不少经济学者称，除非人人有医保，否则想要控制医疗开支是不可能的。这是因无医保者更倾向于他们在病得不轻时才去求医，当他们被送进急诊室时，随之而来的医疗费一定高的可想而知。

　　新法律规定在未来10年内将对2400万个人自己购买医保的低收入人群进行3500亿美元的补贴。加上中小企业后的这部份人群将进入一个新的医保覆盖市场。市场内的医保供应商会竞争更激烈，向这部份人提供保费更优惠和更具吸引力的产品。在如此安排下，政府开支应降下来，同时让市场更透明和更具竞争性，且保费应该变的更稳定。

　　当前的保费是在持续上涨。尽管有妖魔化医保商的说法，但此行业的经营利润利润率只有3%-6%。大多数保费上涨的实际情况并不是因价格欺骗，而是因提供医疗保健业的成本在以不可持续，甚至可能是无法停顿的速度在上涨。

　　上涨势头是因多个因素所致，其中就包括严重浪费和医疗行业内的无效的薪酬体系，以及对医药所做的代价高昂的创新。减缓上涨速度的办法现在看来仍无头绪。从新法律地位看，它不具有削减成本的责任。然而，最终改革成败的标志是，究竟新法律能否将一个仅靠服务数量获取报酬，并占六分之一GDP的医疗行业转变为，根据优质高效节俭的行为结果获得报酬的行业。

　　2.新法律对现有体制的影响

　　1965年立法的政府主办医疗保险制度(Medicare)是美国史上最有影响力的社保制度，它涵盖了3800万民众。即使此次医改新立法也不能从本质上改变它的运行方式。65岁以上老年人仍将享受该制度的保障，医生和医院也会继续从该制度下得到应有的补偿。新法律要求在未来10年内对Medicare削减5000亿美元的补贴，其主要着眼于消除已经出现的浪费现象，以及对医生和医院的补偿费用做少量，但牵扯面很广的调减。这只是对10年间共计6.1万亿美元的医保开支的调减。

　　新法律实施将逐步取消流向一些与政府订立过提供类似Medicare保障协议的私人保险商处的被浪费掉的补贴。全美约有1000万年长者有在Medicare内的优先保障计划(MedicareAdvantage plan)。它要求患者共同负担的医疗费用比例低于普通的Medicare，并提供象眼部护理和提高听力等，甚至为健身花费出资这样的额外受益。这些额外受益必定有额外开支。专家称政府为每个优先保障计划受益者支出的补贴开支要比普通Medicare受益者高出14%。按照新法律，有关以上内容的共同负担开支方式会在2011年逐步取消，因此必然会对享受优先保障计划受益的年长者造成压力。

　　未来10年削减的另一笔超过1500亿美元的开支，将会以称之为"生产力调整('productivityadjustment')"的立法进行调减。其方式是剔除医院和其他诊疗机构每年费用增长的一小部份，让它们能挤出运营中的过分利润。但新法律令人扫兴的地方是它未提及如何提高医疗服务供应者的效率和品质。有专家质疑，这是否意味着减少对供应者的付费就等同于降低服务质量，由此让人感到无任何改革行动。

　　此次医改立法要求设立一个独立委员会，它对各诊所治疗结果进行分析，研究在不牺牲服务品质前提下如何能降低Medicare制度开支的办法。出现可避免的高感染率和不必要的重复接诊行为的医院将遭到处罚。对各项服务都令患者满意的医疗机构将获的资金奖励。

　　但这些变革性举措是不可能立即将出现各种问题的Medicare制度扭转到正常轨迹上。

　　3.如何容纳新增参保人员

　　实施新法律面临的最大挑战是如何解决新增3200万患者的治疗问题。医疗体系是否有服务如此众多的新增患者的容量。按照这些患者在2020年前要全部纳入新增医保受益计划内的进度，医疗行业协会组织预计，基础治疗层面的家庭医生短缺数可高达4万人。

　　医改新法律要求在未来5年内对医疗人员培训和奖学金有更多拨款，并对为进入家庭基础医疗的医疗人员培训提供贷款。它还规定，对参与治疗享受Medicaid医保患者的家庭基础治疗医护人员的收入做临时性调升。这将让新增的半数患者有了治疗保障。但从长远看，解决基础治疗家庭医护人员短缺问题所花费的远不止金钱这一个方面。

　　因此在解决以上问题的同时还需要解决医疗服务以何种形式进行，以及从何处来的问题。例如，新法律认为，医生并非唯一提供医疗健康保障的人员，以及医院和医生诊室也绝非患者唯一接受治疗服务的地方。新法律预计，最终还需要根据社区和学校分布的情况，另外支出110亿美元来建设更多医疗康复中心。它还将更多资助政府主办的全国医疗健康服务组织(NationalHealth Service Corps)内的各类医护人员来提高诊疗水平和服务质量。

　　今后政府的资助还包括象家庭病房(medicalhome)一类项目。它是由负责治疗的家庭医生牵头的医疗小组进行服务。其目的是打破医疗保健体系的决策是由层级体系来决定的低效传统，将医疗责任分散到各个治疗地点，使得已有的医院和诊所能接纳新增服务量，而无需在建筑物等设施上进行大量投资。目前这种治疗方式已在一些州内展开。

　　4.各州自定实施方案

　　有批评人士认为，此次医改立法是在让情况千差万别的各州来适应政府制定的统一医疗保健体系。此说法的确在2014年之后表现的更突出。但新法律给各州留有调整和进行实验的足够空间。

　　目前各州州长对新法律态度冷淡的原因是，目前无任何医保的人群将陆续增添到各州的医保体系中。这将给本来预算赤字就已达创纪录的州政府带来更大压力，尽管新法律实施的前几年由联邦政府先行出资解决这部份人群的开支。

　　然而，各州面临的更大挑战是要创建自己的医疗健康保险交易市场(healthinsurance exchange)，让小企业和个人直接从市场中选购所需的医保产品。此形式基本类似于联邦政府雇员和一些国会议员目前采取的方式。开辟这类医保交易市场就是要让讨价还价能力弱小的无医保的个人能从这个市场上受益，以打破保险巨头垄断各州医保市场的局面。

　　诚然，设立这类市场的最大难题在于要有足够多数量的投保人和保险供应商，以保证竞争充分。在当前被垄断的市场形势下，这无疑是项艰巨的任务。

　　此外，各州还可以选择与毗邻的一些州共同组建医保交易市场。甚至还有的州在考虑翻新自己目前已存在的，类似于Medicare一样的政府经营的，为无医保者提供保障的公共选择计划(publicoption)。

　　毫无疑问，历经14个月的医改立法过程中的众多争论还会在各州未来数年实施新法律中重演。至少从最新情况看，由保守的共和党控制的39个州中，有的在讨论让州内居民免受新法律制约的法案，有的将推出自己的医保计划，或者面对处罚的局面。

　　5.影响未来进展的因素

　　政府当前最紧迫的工作是为新法律中的一些要求做好准备。其中包括有助于让400万个小企业能尽快为其员工提供医保的税收减免，帮助已患病者获得医保，落实让年龄不足26岁的子女享受父母医保保障，以及为用尽Medicare初始药费受益的老年人进行适量补偿等工作。

　　随着新法律在逐步实施的长期过程中，政治家们必定会带着疑虑来关注其产生的效果，因为在形成新法律体系中要花出无数资金。

　　人们想到的典型问题是，新体系能否顺利运转；在象促进电子医疗记录这类保健信息科技上花费的巨资是否会有最初设想的结果；若工商业决定把员工推向政府资助的医保机制，而不是自己为其提供保障究竟是一件好事还是一件坏事；政府为必须由自己负责购买医保的中产阶级人群提供的补贴是否充足等。

　　关注事态进展是必要的，但在改革力量稳固后，可能会出现的最糟情形是国会出面干预改革的有序推进。即他们以关照议员选区内医院利益，或独显象制药企业类强大利益集团的方式进行干预。有业内人士就断定，今后的问题取决于国会究竟能否自持，让市场机制发挥作用。 (皖东)

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