医改模式之争不如务实取舍

　　医疗市场有个与众不同的特点，就是买单的人无法决定买什么，不买单的人却决定着买单的人用什么药。因此，不管采用何种医疗供给模式，都存在监督的问题。但哪种监督的成本更低而且更有效，这方面许多人考虑的不多。

　　2006年11月10日，卫生部首次对外公布了卫生系统开展治理商业贿赂的查处结果。医药采购环节是卫生系统商业贿赂的重灾区，在已查结的396起案件中，发生在药品采购、设备采购和卫生材料采购方面的受贿案件占了近九成，涉案人员包括卫生行政部门公务员、医疗机构领导干部、行政科室和临床科学的负责人等。

　　这种运动的监督方式我向来不看好。首先它破坏了制度反思的机会。一项监督机制从开始运行到反思并得到完善，往往经历较长的时期。但是，运动式的专项检查表面上可以一下子“创造”出来惊人的反腐成果。但是，它却使非运动时期的查处成了空白。执法人员及制度的设定者满足于运动时期的成绩，往往忽略了完善、构建更精细的监督机制。其次，运动式的专项检查还让违法者更加大胆，在特定时期收敛一些却在非运动时期恣意妄为。

　　我的判断是，监督的最好方式就是引入民间的力量，构成多方制衡的机制。

　　原来我国药品注册和药品日常监督比较混乱，于是也设置了类似于美国FDA的专业监管机构。但是近年却多次出现药监工作人员与企业合谋、损害公共利益的情况。这与美国的FDA获得良好声誉完全不同。我们仅引进了相关的制度框架，却没有引入相应的理念。在美国，类似于FDA这样的机构可以很明确地界定为联邦政府的执法机构，但是他们给自己的定位却是维护民众身体健康的消费者保护组织。因此，他们与消费者有很多沟通渠道和联络途径，对于一些规章的制定和修改，民众都有权提出意见。与我国的消费者协会的思路有些相似。他们靠的不是被赋予多少公权力，而是与消费者畅通的沟通机制，还有与媒体的互动。这样的理念指导下，监督就有了多方的配合和协作。而我国的消费者在

医院受了委屈，大多数忍气吞声。只有偶尔几个案例由于媒体的介入而公开。

　　其次，就是美国的私人

医疗保险制度的理念值得借鉴。除了老人及贫弱者，大多美国人使用的是私人医疗保险制度。在这种体制中，患者、医生、保险公司构成一个多方博弈的格局。私营保险公司非常关心竞争下的利润。他们有强烈的欲望去保证保费减去支出还会大于零，因此，私营保险公司密切关注各个医院医生的开药情况。有些私营保险公司的规模本身就比较大，因此他们得到可以比较的数据也多。一旦确认哪家医院的医生一直开大处方，保险公司就会考虑取消这家医院的“定点”资格。一旦失去这种“定点”的资格和拥有吃回扣的恶名声，医生、医院的生存就会成问题，因此，医生和医院在这种压力下当然会考虑长远利益与短期利益的平衡。

　　由此出发，不久前很受关注的“重庆民间医改行动”也值得学习。由重庆长龙集团主导的惠民行动正在当地调整着医疗利益分配机制。长龙集团通过终端会员的巨大数量而获得了与医院的谈判权，又通过与医院的合作，获得了与药品供应商的谈判权。消费者无论有无医保，以20元购买一张会员卡即可成为惠民行动会员，此后在任何一家加盟医院看病，都可享受由长龙集团按就诊者药品总费用13.6%支付的现金补贴。药品供应给长龙集团的价格均优惠40%-80%。医院的主要义务是对会员使用“廉价的、质量合格而没有临床促销的药品”。最终当地社科院的测算是各方均有所得。

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