（于中华人民共和国注册成立的股份有限公司） 本人姓名（附注1）

    本人地址（附注2）

    持有天津创业环保股份有限公司（本公司）A股/H股（附注3）,

    股（附注4）,为本公司之股东,现委任（附注5）大会主席或

    地址为

    为本人之代理人,代表本人出席2001年11月12 日上午九时, 在中华人民共和国 天津市河西区紫金山路喜来登大酒店二楼会议厅举行的本公司临时股东大会, 并代 表本人依照下列指示就临时股东大会公告所列决议行使表决权,如无作出指示,则本 人之代理人可酌情决定赞成或反对。

    决议案 赞成（附注6） 反对（附注6）

    普通决议案

    4、审议（i）本公司与天津市

    排水公司于2001年9月24日

    签订的《污水处理（扩建）在

    建工程的收费协议》及有关

    持续关联交易豁免的额度；

    （ii）根据污水处理厂收费

    协议修订污水处理委托协

    议与修订有关持续关联交

    易豁免的额度。

    日期：二零零一年 月 日 签署（附注解）

    附注：

    1. 请用正楷填写委托人在股东名册上所登记之全名（H股股东请同时填写中英 文全名）

    2. 请用正楷填写委托人地址。

    3. 请划去不适用的股票类别。

    4. 请填上以阁下的名义登记的本公司股份中与该等代理人委任表格有关之股 份数目,如未有填上数目,则本股东代理人委任表格将被视为与以阁下名义登记之所 有本公司股份有关。

    5. 如欲委派大会主席以外之人士为代表,请将“大会主席”之字样删去, 并在 空栏内填上阁下所拟委派之人士的姓名及地址。股东可委任一位或多位代表出席临 时股东大会并行使表决权,受委派代理人毋须为本公司的股东。 本代理人委任表格 之每项更改须由签字人签字认可,否则视为委托无效。

    6. 请注意：阁下如欲投票赞成某项议案,请在〖赞成〗栏内加上〖√〗号；如 欲投票反对某项议案,则请在〖反对〗栏内加上〖√〗号；如无任何指示,受委派代 理人可自行酌情表决。

    7. 本代理人委任表格必须由阁下或阁下的正式书面授权人签署。 如股票持有 人为公司,则代理人委任表格必须加盖公司印章,或经由公司董事或正式授权人签署。

    8. 本代理人委任表格（如该表格由阁下的正式书面授权人签署,则应连同签署 人经公证核实之授权书或其他有效授权文件最迟须于临时股东大会开始举行时间24 小时前送达本公司办公地址,方为有效。 本公司的办公地址为中国天津市和平区贵 州路45号（邮政编码300051）。采取传真方式送达亦为有效（传真8622-23523100）

    9. 股东代理人代股东出席临时股东大会时须携带已填妥及签署的股东代理人 委任表格及股东代理人的身份证明。

    10.本股东代理人委任表格须以一式两份的形式填写；其中一份依据附注8送达 本公司；另一份则由股东代理人依照附注9于临时股东大会时出示。

    

天津创业环保股份有限公司