“医师不应承担建议患方放弃治疗的义务”之我见
2015年11月12日 18:35 新浪司法

  业界曾有多位学者撰文探讨过医师在患者选择死亡、放弃治疗过程中的权利和义务问题。目前,“未经患方同意,即使是出于减少患者痛苦、减轻患方经济负担以及节约社会卫生资源等方面的考量,临床医师都没有义务和权利主动对患者实施放弃治疗”这一观点已为社会各界所公认并在临床实务中得以践行。但笔者注意到:上述学者们的讨论似乎均未涉及“在临床诊治过程中,医师是否应承担建议患方放弃治疗的义务”这一问题,故而方才不避好事之嫌在此诉诸笔端,愿与业界同仁探讨。

  笔者认为:由医师建议患方放弃治疗或许有助于节约社会医疗资源、降低患方医疗成本和减少病人痛苦,但这种做法在某种程度上有干预患方自主决定权之嫌,且极易引发医患纠纷,升级医患矛盾,从而给医患双方乃至整个社会造成更大的损害。从临床实务、伦理道德、法律规范等层面考量,其弊大于利。

  一、临床实务层面的考量

  由百度百科可知,“建议”一词用作动词,通常是指针对一个人或一件事的客观存在,提出自己的见解或意见,使其具备一定的改革和改良的条件,使其向着更加良好的、积极的方面去完善和发展。由此可见,“建议”的目的就是使事物向着更加良好的、积极的方面去完善和发展。故而在通常情况下,建议者本人必然是认为其所提出的见解或意见是有利于事物向着更加良好的、积极的方面去完善和发展的;不然,建议者就不会向被建议者提出该见解或意见。

  故而,在临床实践中,基于其医学专业人士的身份以及“建议”这一行为所固有的倾向性,若由医师建议患方放弃治疗,将不可避免地给患方这样一种心理暗示:在当前情况下,放弃治疗较之不放弃治疗不失为一种优选。换言之,医师此时此刻的建议实际上就等同于在变相地引导或者鼓励患方放弃治疗。可以想见,若将“建议患方放弃治疗”设定为医师的义务,则在临床实践中将极易引发医患纠纷,原因如下:其一,虽然医师提出该等建议完全是出于善意,但其未必就是符合患方意愿的。一旦医师的建议与患方意愿相左,势必会引起患方对医方的强烈反感,进而产生矛盾。其二,若在医师提出建议后,患者家属正在考虑和讨论该建议时,患者的病情出现了好转,则患方此时将不可避免地对医方产生不信任感甚至是怨恨情绪,进而引发纠纷。其三、若医师在患者诊疗过程中没有建议患方放弃治疗,一旦患者最终死亡而患方在出院结账时认为患者的住院诊疗费用过高,其就有可能认为是医师之怠于建议令其遭受了不必要的财产损失,甚至怀疑医师有过度医疗之嫌,进而又起纷争。

  由此可见,若单纯出于节约社会医疗资源、降低病人医疗成本和减少病人痛苦等善良目的,要求医生承担建议患方放弃治疗的义务,就等同于要求医师主动地、积极地将自己置身于可能引发医患纠纷的巨大风险之下。故而笔者认为:在当前医患关系紧张的社会大环境下,为了避免医患纠纷的发生,只要患者及其家属没有主动要求放弃治疗,即使是出于对患方乃至社会利益最大化的价值考量,医师也没有义务去建议患方放弃治疗。

  二、伦理道德层面的考量

  笔者认为:在当前医患关系紧张的社会大环境下,要求医师承担建议患方放弃治疗的义务实乃一种超道德的要求。所谓“超道德的要求”就是将“超道德的行为”(supererogation)视为道德义务的要求。而所谓“超道德的行为”指的是超出道德义务所要求的行为。“超道德的行为”有两大特征:其一,行为主体在道德上没有义务非得实施这样的行为。换言之,行为主体即使不实施这样的行为,在道德上也是允许的。其二,这样的行为是有社会价值的行为,值得赞美和歌颂,但其应当遵循自愿的原则。

  显然,判断一个人的行为是否道德的标准应为其是否满足了道德义务的要求,而非其是否满足了超道德的要求。对于在工作中随时可能遭受“医闹”、“医暴”的医师们而言,“要求其全然不顾自己人身安危地去追求一种‘患方乃至社会公共利益最大化’的完美状态”无疑是是不合理的,是其不可承受之重。因为,作为普通公民,医师有生存的权利。作为普通公民,除了治病救人之外,医师还有许多其他义务需要承担:作为子女,他们有孝敬父母的义务;作为父母,他们有抚养子女的义务;作为丈夫或妻子,他们有扶持配偶的义务。这些义务都要求医师首先必须尽可能地维护好自己的人身安全,避免有可能招致杀身之祸的医患纠纷的发生。

  况且,医师的天职是救死扶伤而非片面地、盲目地去追求所谓“患方乃至社会公共利益的最大化”。而要履行其救死扶伤义务的前提是医师的人身安全必须首先得到保障。故而,国家和政府理应通过法治、政治等手段尽可能地去减轻医师的身心负荷、降低其面临人身威胁的可能性,而不能以超道德的要求令其不堪重负。

  当然,基于超道德行为之遵循自愿的原则,医师完全可以自主决定是否有必要建议患方放弃治疗。但正如北京卫生法学会患者安全专业委员会在其《规范放弃治疗行为专家共识》中所述:作为一项关乎患者重大生命健康利益的选择,放弃治疗已经超出了临床医生的执业能力范畴,其需要临床医学、伦理学、法学和社会学等多领域专家的共同决策。进而,该指南明确地将“放弃治疗的要求只能由患者本人或者患者的直系亲属提出”列为医方实施放弃治疗行为的六项必要而非充分条件之一。

  三、法律规范层面的考量

  法律是最低限度的道德,是对道德的规范和约束。不难理解,既然“建议患方放弃治疗”对于医师而言只是一种超道德的要求,其连道德义务都算不上,那么法律自然就更没有必要对之加以规范了。故而我国现行有效的法律法规均只是规定了医师在其诊疗过程中有向患方告知的义务,而从未规定医师有建议患方放弃治疗的义务。

  那么“建议患者放弃治疗”是否属于法定医疗告知义务的内容呢?笔者认为答案是否定的。通说认为:医疗告知义务是指医方在医疗过程中应当向患者、患者家属或有关人员如实告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等与患者诊治有关的内容。说明告知的根本目的,在于患者对自身病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等相关信息的知情和理解,并自主做出是否同意相关医疗措施的选择和决定。当由于专业知识限制和技能水平局限无法开展治疗的情况下,医方应当劝告患方转诊。换言之,基于医师救死扶伤的天职,在医师应当主动告知患方的可选处理方案列表中是永远不会也不应当出现“放弃治疗”选项的。因为即使在自身无法开展治疗的情况下,医方仍有法定义务主动建议患方转诊继续治疗而非建议患方放弃治疗。其实这也正是目前在临床上普遍使用的《拒绝治疗告知书》存在的价值基础。

  与此同时,患方自主选择和决定是否放弃治疗的基础应当是也只能是医师的合法告知,而非包括医师在内的任何其他人的所谓“专家建议”。而且,患方在其做出是否放弃治疗的选择和决定的过程中也不应受到外界的任何干扰,无论这种干扰是有意的还是无意的、是善意的还是恶意的。这既是患方自主决定权得以真正实现的基础,也是医方对患方自主决定权的充分尊重。故而,在当前医患关系极度紧张的社会大环境下,在决定患者生死的关键时刻,笔者认为:一者,医师应当充分、通俗、明确、及时且书面地对患方履行其告知义务;二者,医师亦须充分尊重患方的自主决定权,避免盲目地做出任何可能影响患方决定的不当之举。

  四、结语

  鉴于“建议患方放弃治疗”这种行为在某种程度上有干预患方自主决定权之嫌,且其极易引发医患纠纷,故而笔者认为:在当前的社会和法制环境下,即使某些医师有自甘冒险的勇气和能力,但从维护医院的利益以及营造和谐社会的角度出发,其仍应对之慎之又慎。当然,随着我国医疗卫生体制改革的深化、法制建设的完善以及医疗机构管理的加强和国民整体素质的提高,相互信任、相互尊重、相互理解的和谐医患关系的建立亦必是大势所趋——届时“建议患方放弃治疗”之举或许也就自然而然地被视为是医师应当履行的道德义务乃至法定义务了。

  最后,作为一名对临床医师之甘苦有切身体会的执业律师,笔者在此谨以如下一段十分精彩的文字来结束本文,并与诸君共勉:“道德行为的根本任务并不在于‘实践一种最高的善’(这或许根本就是一件狂傲无边的事情),而在于‘阻止一种最大的恶’;并不在于实现人类的幸福、完美与公正,而在于保护、拯救面临威胁的受害人”。(本文经编辑后已发表于《医学和法学》2015年第7卷第5期)

  律师简介

  杨喆,上海刘春雷律师事务所律师,专利商标代理人,医学学士,法律硕士,曾在上海某三甲医院从事临床医师工作多年,擅长领域:医药健康领域的诉讼及非诉法律服务,包括但不限于:医患纠纷争端解决、医药卫生知识产权保护、企事业单位法律顾问等。

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编辑:sfeditor4

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