思派健康钟能聪:医疗管控和医学预防助力健康险突破控费瓶颈

思派健康钟能聪:医疗管控和医学预防助力健康险突破控费瓶颈
2019年04月25日 16:48 界面_综合

思派健康钟能聪:医疗管控和医学预防助力健康险突破控费瓶颈

苗艺伟

4月24日,在第三届中国健康保险业创新国际峰会上,思派健康总经理钟能聪表示,健康险控费的关键要素在于医疗管控和医学预防。

在发达国家,商业健康险是所有保险产品中发展最快、规模最大的业务之一,商业保险与社会保险一起成为社会医疗支付体系中的两大重要支柱。我国商业健康保险虽然起步较晚,但近几年国家一直不断出台政策推动健康险的发展,目前已成为全行业增速最快的业务板块。商业健康险将成为缓解个人医疗费用负担的重要手段,已成为业内共识。

不可忽视的是,大部分保险公司对健康险定位尚不明晰,医疗费用风险较难控制,赔付成本居高不下,健康险业务难以实现盈利。

商业健康保险的核心是医疗服务,作为商业健康险供给侧的保险公司,在发展商业健康险的过程中,如何更好地与医疗服务方进行合作,获得高效的医疗服务与精准的医学数据,以控制自身成本,成为摆在众多保险公司面前的一道难题。

谈癌色变,肿瘤疾病在重大疾病中占比超过70%,中国每年肿瘤治疗的总费用已超过三千亿元人民币。患者在检查、手术、放化疗及昂贵的靶向药物上的年治疗费用可能高达几十万元。肿瘤疾病是最容易导致患者因病返贫的疾病,也是最具控费价值和提高医疗效率的疾病。

思派健康作为国内肿瘤领域顶尖的医疗服务提供商,在与国内多家保险公司合作的健康险项目中,把治疗环节的控费融合在服务环节里,做到一体两面,即面对患者是全流程的管理服务,面对保险公司则是控费。

目前,思派健康已实施了较为完善的控费方案:1、通过专业医学专家的精准分诊,高效地找到合适的专科和对的医生,提高诊疗效率和降低误诊误治的风险;2、使用PPO优选医生网络,定制药品目录和处方审核流程;3、结合各地医保政策差异,在条款和费率上进一步细化和调整。

为此,思派集团组建了由30位全职的、涵盖各个瘤种领域的医学和临床专家组成的医学部,能够精准地把患者分诊给38个城市的2600多位专家,这些专家均具有副主任医师以上级别,如主任医师以上的知名专家通常是科室主任、学科的首席专家、大型临床研究的领导者等。

此外,为满足患者的药品可及性,思派健康搭建的首个全国DTP药店网络正式投入运营。以自营自建的思派大药房作为服务的物理支点,覆盖全国290个城市,可为患者用药提供专业化医学随访服务,为健康险产品提供一站式DTP药品解决方案。

同时,思派健康也在全国46个城市实现了院内的医疗费用垫付,从而实现了患者的全流程管理服务。

钟能聪认为,在整个治疗环节中,控费方案主要聚焦在选择对的医生、选择规范治疗的医生,加上处方审核流程。这是因为“目前医疗服务处于强势地位,商业健康险体量小,议价能力弱,在中国现有的医疗体制下,医生并不像美国医生作为法人存在,我们无法跨越医院的大门和医生谈判,只能去赋能医生。”这种PPO医生的处方管理结合规模驱动的带量采购,或许是探索具有控费意义的PBM模式的尝试。

健康险与人的健康状态息息相关,无论是欧美成熟市场还是国内新兴市场,都已开始将医学预防作为健康险控费的重要手段。

钟能聪表示,“早发现、早诊断、早治疗”是目前公认的对抗肿瘤最有效的手段。以日本为例,据日本厚生省数据显示,日本的胃癌发病率27.5人/10万人明显高于中国,但9.5%的死亡率又低于中国,80%的5年存活率更是大幅领先于中、美、德、法、英等国。

据其介绍,其实日本对付胃癌的秘籍就是全民早筛。目前,思派健康已把肿瘤早筛服务前置到被保险人投保后,为客户提供每年一次的8个常见瘤种的早筛问卷,根据问卷内容,推荐特定早筛检查项目,提供每个检查项目的当地推荐医院、检查的流程、费用、等待天数和注意事项等,并为客户建立健康档案。

钟能聪表示,通过早筛早诊将保险功能前置,改变以往发病后单一赔付的局面。既降低了保险客户的患病风险,又从源头上减少不必要的医疗支出,最终达到医保控费的目的。

(本文来自于界面)

健康险 医疗 医学

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