公立医院何以债台高筑?

　　拿着财政补贴，掌握充足医患资源，还享受税收优惠，公立医院的日子也不好过？

　　2015年12月底，在全国人大常委会审议《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》时，全国人大代表高广生介绍，截至2014年底，全国8677所政府办的公立医院长期负债合计2333亿元。

　　此数据引发舆论一时热议。多位接受《财经国家周刊》记者采访的业内人士认为，单从2333亿长期负债额看，摊到每家医院不到3000万元，但平均每家医院年收入也就2亿多，结余中的相当部分要用来还债。

　　“这会导致学科建设、医务人员、设备方面的投入比较紧张，医院的创收动机也就变得强烈。”复旦[微博]大学医院管理研究所所长高解春说。这就与医改破除公立医院逐利机制的目标存在冲突。

　　此外，“2333亿”只是长期债务，政府办公立医院负债总额要远远高于这一数字。《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》显示，2014年政府办公立医院负债总额达1.27万亿元，资产负债率为45.9%。相比2009年的统计数据，债务总额5年间增加了两倍多，资产负债率则增加了近16%。

　　与负债形成鲜明对比的是，新一轮医改以来，各级政府医疗卫生投入不断增加，2009~2014年财政医疗卫生累计支出4万亿元，其中中央财政支出累计1.2万亿元。同期，全国卫生总费用翻了一番。

　　这样看来，公立医院连年攀升的债务似乎难以理解。

　　对此，不少专家将其归咎为很多医院无序盲目扩张，效率低下，成本难控，不少医院人士则认为是政府并未完全承担起办医责任、直接投入不足。

　　医院债务压力还直接传导到医药企业。业内人士介绍，很多公立医院通过延迟支付药品款项、变相二次议价等方式将债务负担暂时性转嫁给药企，不断挤压企业利润空间，影响药品行业健康发展。

　　“如果债务问题不解决，公立医院改革的诸多事项会被长期拖延。”北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣说，以药养医问题的破解、分级诊疗的实施、合理医疗服务价格体系的形成以及公立医院股份制改造，都离不开现有债务的化解。

　　如何化解？综合受访官员和专家意见：一是政府可通过购买第三方服务等方式帮助医院解决历史性负债带来的经济负担；二是推进医院的支出侧改革，加强成本核算和控制；三是落实政府办医责任的同时，支持社会资本采取合作、兼并、收购等多种形式，参与部分公立医院改制重组。

　　

　　

　　债务压身

　　根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》，截至2014年年底，我国共有政府办公立医院9668家，占全国医院总数约37.4%。但是，其床位数占比高达75.3%，诊疗人次和入院人次占比均超过80%。可以说，政府办公立医院是我国医疗体系绝对主力军。

　　“在现行医疗体制下，为了扩大服务、增加收入，医院热衷于建大楼、扩病床、买设备，而财政投入不足，对外举债就成了医院筹资的重要渠道之一。”中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖说。

　　《财经国家周刊》记者查阅近10年卫生统计年鉴发现，2005~2014年，政府办公立医院数量有所减少（从9880家减到9668家），但床位数却翻了一番，平均每家医院的床位数从188张增加到386张。2005年规模超过800张床位的大型医院总数为284家，到2014年，这一数字激增至1369家。

　　从设备看，10年时间内，全国医院万元以上、百万元以上设备分别增加了2倍和3.6倍。

　　从基建规模看，2005年政府办医院房屋建筑面积为1.9亿平方米，2014年增加至2.8亿平方米。

　　不论是床位数、设备购置还是基建规模，都在大幅增加，这些都需要巨额投入。

　　多位受访公立医院院长反映，虽是政府办，但财政投入却不到位。这种情况下，除了医院自身的结余，通过向银行等金融机构负债融资就成为了医院迅速扩大规模、提升服务水平的重要选择。

　　“以前，医院不愁还债，因为医院变得更大更好，患者自然会涌过来，创收能力很强。”一位不愿透露姓名的地方卫计委人士表示，但随着医改的推进，药品加成逐步取消，医务人员工资上涨，如果财政补偿和医疗服务价格改革跟不上，未来还债的压力会进一步增大。

　　山东省即墨市人民医院院长吕杰介绍，包括长期债务和应付账款等，他所在医院资产负债率达60%。而2015年青岛市医务人员大幅度涨工资，医院增加成本达2500万元，实行药品零加成又让收入减少2500万元，这样一来相当于医院收入比2014年少了5000万元。“2014年基本收支相抵，2015年医院缺口约5000万。设备又面临更新换代，最年轻的B超机还是2009年采购的。”吕杰说。

　　“医院自2008年开始翻新扩建，其中一栋楼政府拨款1亿元，找银行贷了9.5亿元。目前正在还债。”安徽省立医院院长许戈良也告诉《财经国家周刊》记者，随着安徽省实行药品零差价、带量采购、限时限号和价格调整四项医改举措，2015年该医院收入增幅减半。

　　一直以来，卖药赚钱是医院的主要创收点，2014年全国公立医院药占比约为38%。2015年5月，国办下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求实行药品“零差率”政策，力争到2017年试点医院药占比总体降到30%左右。这意味着，医院将失去一大块经济来源。

　　不少业内人士表示，医院为降低药占比，除了减少药品收入，可能会选择做大分母，即提高医疗服务价格或增加检查。

　　以医改试点省份安徽为例，许戈良告诉记者，知名专家号由20元涨至50元，三、四类手术价格提高50%，这补偿了大医院部分损失。但对于小医院和专科医院来说，一是专家缺乏，二是做不了多少大手术，这一政策对其因执行药品零加成造成的缺口，补偿效果并不明显，不少医院2015年都出现了亏损。

　　此外，上述地方卫计委人士称，“医保付费总额控制”制度年初划定医院的医保额度，但这可能与实际情况存在偏差，如果超出不补，也会形成债务。

　　吕杰说，2015年他所在医院超了年初规定的医保盘子共800多万元，“过段时间跟医保部门结账，能不能补、补多少都是未知数。”

　　前述地方卫计委人士还表示，受人口结构和经济水平差异的影响，各地医保基金收支情况不一，短期内大范围调整服务价格并非易事。此外，随着药改推进，医院结余将不断减少甚至出现亏损，还债压力会进一步加大。借新还旧、债务逾期现象也会越来越突出。

　　殃及药企

　　“我们不能和银行违约，但对药企来说，医院的话语权很强。”吕杰表示，在偿债压力下，不少医院都选择拖欠药企货款。以他所在的医院为例，前几年院区扩建贷款约1亿元，到目前还了7000万，但其实医院债务并未减少，因为还银行的钱本来是对药品器械企业的应付款，“这是一种不合理的转嫁。”

　　根据公开报道，A股19家医药商业公司2015年上半年的应收账款总额为723.5亿元，平均每家38亿元。其中，应收账款占营业收入比例超过50%的有6家，嘉事堂、瑞康医药甚至高于80%。

　　商务部发布的《2014年药品流通行业运行统计分析报告》显示，2014年179家药品批发企业对医疗机构平均应收账款周转天数为122天，“制约了药品流通企业流通及运营效率的提高”。

　　2015年2月，国办出台《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，明确要求，医院从交货验收合格到付款不得超过30天。

　　“如果没有财政和医保部门的支持，没有明确的违规惩罚机制，这一举措难以落到实处。”多家药企负责人对记者表示。

　　“南京算经济比较好的市，医院回款一般都要超过半年，其他经济较差的地区，回款周期可想而知。”江苏某药企人士表示。

　　湖南正清制药集团董事长吴飞驰寄希望于政府部门放出“大招”，例如财政支持设立药品采购周转金，或医保部门将资金按药品费用支出比例提前预付给医院，或由银行提供相应药品周转金服务。

　　据浙江省卫计委药政处信息，浙江省已于2015年12月初完成省药品集中采购结算账户开户银行的招标工作，利用市场机制，确保实现药品货款30天结算。

　　上述药企人士分析，医院负债对药企的影响还不仅是拖欠货款。以药品零加成为例，表面上看，医院什么价格进药，就什么价格卖出去，不会亏本。但事实上，药品进医院后的搬运、贮存、发货、管理等都需要人力成本，在仓库和药房存放需要电费，特别是需要阴凉库和冷库保存的药品，电费成本颇高。此外，药品贮存、发放过程中也会有损耗。医院肯定不会当“冤大头”，成本自然摊到药企身上。

　　对此，接受《财经国家周刊》记者采访的多家公立医院院长均表示，实行药品零加成后，财政几乎没有多投钱，医院为了弥补损失，通过带量采购、约定返利点等形式与企业进行二次议价。

　　据了解，多地的二次议价就是让企业在中标价基础上将供货价下调至少15%。例如，2015年安徽蚌埠卫生局挂出公立医疗机构临床用药单品种带量采购询价公告，要求单品种让利幅度不得低于25% ，即与省中标价相比至少下降25%。

　　如何化债

　　公立医院沉重的负债，一方面导致药企大量资金被长期拖欠，累及医药产业发展；另一方面，也让公立医院自身短期内难以真正脱离以药养医惯性，逐利机制破除也面临障碍，影响“十三五”医改成效。

　　虽然2009~2014年财政医疗卫生累计支出约4万亿元，其中中央财政支出累计1.2万亿元，但直接投入医院的部分并不多。卫生统计年鉴显示，2014年公立医院财政补助占政府卫生支出为13.7%，财政投入占公立医院总收入比值仅为7.7%。

　　2009年新一轮医改启动以来，财政不断追加医疗卫生投入，但资金天平逐渐从供方向需方倾斜，医保支出占政府卫生支出比例由2009年的41.6%增加到2014年的46.8%。

　　诸多分析人士认为，提高财政对医保投入的比例，减少对医疗机构的直接补贴，旨在让资金跟着患者走，从而激励医院提高运营效率，提升服务质量，在竞争中吸引患者。

　　原卫生部部长高强在2015年年底的一次论坛上表示，由于我国近一半的医疗费用仍然由个人支出，医疗保险体系尚不完善，完全照搬西方补需方的模式不可行。同时要落实政府办医责任，加强对供方即医院的投入和监管，而且有必要出台法律规范财政投入责任和方式。

　　“公立医院负债不能任其恶性循环。”陈秋霖认为，恰逢目前正在扩大有效需求，推动供给侧改革，建议政府向医院购买服务，把本应负担却缺失的基建、设备等医院发展建设投入补上去。

　　也有不少受访人士表示，债务只是表象，关键问题还是要具体弄清楚每家公立医院到底是亏本运行还是有利可图。但在缺乏精确合理的收支结余核算情况下，只能雾里看花。

　　青岛市财政局提供的材料显示，县级公立医院财务制度的建设和管理一直没有跟上，财会队伍力量不足，导致医院资产管理存在漏洞、折旧计提不合规、会计科目使用不规范、成本管理不到位。

　　例如，大量的医用材料（包括血管支架、人工关节等高值医用耗材）的资产管理仍停留在已领代支的原始阶段，对于耗材使用过程中的人为和自然损耗几乎没有监控，存货资产管理缺位，存在“跑冒滴漏”现象。而且，高值耗材进价虚高、设备价格虚高、物业管理费用虚高、冗员过多、行政性支出过高等成本漏洞依然存在。

　　据了解，青岛市财政局近两年开始对公立医院财务报表第三方审计、控制行政性支出和医疗业务支出、医院财务会计制度的培训和实施监督等，开展公立医院支出侧改革。

　　一些医院也开始了“自我革命”。例如，浙江大学医学院附属第二医院就专门成立运营管理科，厘清全院成本核算单元，制定了成本编码规则和动态管理制度，并引进台湾运营专家团队辅导，招收3位专科经理，协助科主任进行科室经济运行分析、加强成本控制。

　　“这么庞大的债务，单靠政府补缺或节约机制还不够，要充分发挥社会资本的力量。”史立臣认为，应该支持社会资本采取合作、兼并、收购等多种形式，参与部分公立医院改制重组，在缓解债务压力的同时增强医院服务活力。