刘武

　　药品的国际比价看起来简单，实则知识含量很高，得出的比价结论几乎必然会招致争议

　　中国药业为国为民贡献卓著，但是，救人却难救己，多年带病运转，自身已顽疾缠身。

　　2014年5月15日，舆论义愤填膺地曝光葛兰素史克(中国)投资有限公司(GSK)商业贿赂，5月18日，三精制药董事长刘占滨被立案侦查期间跳楼身亡。

　　多数业者心知肚明，目前只是稍稍念了几句经，整个医药业就有些乱套。

　　注定会闹乌龙的国际比价

　　媒体图文并茂地报道GSK行贿案时，将其疯狂捞金、大肆行贿的“长城计划”“龙腾计划”加以细致描述，GSK的虚伪面目暴露无遗。

　　但在关键细节上，媒体偏偏闹出乌龙，将在华一盒的价格与国外一片的价格作比较，得出“贺普丁在中国的零售价是韩国七倍”的爆炸性结论。结果引来一片为GSK叫屈的声音。

　　这着实让人难堪。为了证实这是否属于一次媒体乌龙报道，好事者们很快就从国外不同网站扒来了一组组数据。

　　其实，这并没有太大意义。药品的国际比价看起来简单，实则知识含量很高，得出的比价结论几乎必然招致争议。

　　药品比价对数据信息的要求很高、工作量巨大。不同国家和地区，选取样本药品的剂型、单位剂量、包装、样本匹配准则、价格层次(出厂价、批发价、零售价)、单位价格的确定、价格水平差异量化、货币转换方式、价格权重、药品消费习惯，等等，都会影响结论。

　　同一组原始样本数据，不同的方法学，甚至可能得出截然相反的结论。2001年，国内专家比较上海与美国23种药品的平均价格水平，发现如果按当时的汇率换算，则美国药品平均价格高于上海；如用购买力平价换算，则上海药品的平均价格高于美国。

　　对计价单位选取不同，结论也可能不同。比如，一项国外研究中，以样本药品每最小用药单位的价格作比较时，药品的价格指数日本比美国低37%；而以每毫克有效成分的价格作比较时，则日本比美国高66%，因为日本的药品单位剂量普遍低于美国。

　　可能更加令人沮丧的是，药品国际比价的结果对方法学非常敏感。通过一些方法学做出来的国际比价，最终对反映消费现实有多大意义呢？

　　2013年8月13日，英国《金融时报》的报道中提出，“比较不同国家的药品价格既挑战研究人员的智力水平，又给咨询公司带来丰厚的报酬，同时也是摆在医药公司眼前的一道难题。但不论在富国还是穷国，医疗体系对药品跨国比价的需求都在与日俱增。”

　　在中国，上世纪90年代末就已经出现了药品国际比价的需求。由于当时大量进口及合资药品出现在临床药品目录中，政府、医院、企业、患者都很关心这些药品的价格水平。

　　于是国内有专家就展开药品的国际比价研究，比如，中国医学科学院、北京协和医院的专家就曾对当时一些临床常用药品在中国和欧美亚七国(地区)的价格进行比价，得出的结论包括：进口或合资药品的价格与发达国家价格接近。

　　药业这么乱，有药治吗

　　强调国际比价的现实困难，并不是说GSK转移定价、商业贿赂就该逃避公众的谴责和中国法律的制裁。

　　GSK“捞金术”被详细披露之后，业内反应不一。中国医药企业管理协会副会长牛正乾评价说：“这只是带有普遍意义的孤立案件”。

　　由于具有特殊的专业属性，医患之间存在严重的信息不对称，加上现行体制机制的原因，医患之间经济利益经常不一致，这就使得在疾病这个共同敌人面前，本来应该是“战友”的医患关系变得极其脆弱，人性中“恶”的部分被激发。

　　近年来，相关部门出台很多政策来激“善”抑“恶”，大多事与愿违。原因并不复杂——智商发达、技术专业的医生们，总有用之不竭的招数跟主管部门过招，而因此利益受损的往往是老百姓。

　　由于一些历史性的、如今已然不当的体制机制，使得在药品零售环节，医院占据80%的市场份额，具有明显的垄断地位。对上游商家，医院处于买方垄断；对下游患者，医院处于卖方垄断。

　　在一些厂商的思维里，搞定医生基本就搞定了一切。当然，那些想分羹的官员，也是要搞定的。这种思维根深蒂固。可以想见，整体而言，医务人员无论如何也抵挡不住这种凶猛攻势。

　　据已披露的GSK案情，GSK通过大肆贿赂医院、医生、医疗机构、医药相关协会组织等医药销售相关部门及其所属人员推销药品，牟取非法所得数十亿元。“大客户团队”每年公关预算费用近千万，主要任务是对全国众多医生行贿。贿赂成本预先摊入药品成本。

　　GSK对医生的贿赂方式主要是药品回扣，美其名曰“讲课费”。根据近年来查处的涉及国内制药企业的商业贿赂案件来看，其贿赂手段也大同小异。

　　“会议+广告”的销售模式是当前“中国式”药企营销生存之道，虽然效果越来越差，但它就像一剂毒药。这药，貌似还停不下来——“广告+会议”费用的年增速远超营业收入增速。

　　去年GSK事件爆出后，业内“会议”短暂平息了一段时间之后又大肆兴起，去年不少药企会议费增长速度超过100%。

　　2014年4月初，三精制药发布2013年年报，投资者发现，三精制药2013年净利润同比剧降98.23%，只有646万元。但是，广告费支出4.31亿，是净利的66倍。“4亿广告费换来利润600万”的质疑随之而来。有业界传言，这轮质疑或许对刘占滨自杀影响较大。

　　再问“谁在扭曲药价”

　　理顺药价是医改理所当然的重点。近来，在抨击“药价虚高”多年之后，呈现“虚高”和“虚低”并存的扭曲局面。

　　2011年5月，本刊曾对“谁在扭曲药价”进行了调查，生产企业、流通企业、医疗机构都对药价问题感到沮丧而又委屈。但是，至今整整三年来，文中很多结论一次次被佐证。

　　曾几何时，外资制药企业风风光光进入中国投资，以“原研药”之名长期享受定价上的超国民待遇。国家相关部门近年来启动数十次药品政策性降价，对拥有单独定价权的外资“特权药”影响甚微。“特权药”已是医药行业顽疾。

　　某年全国两会，全国人大代表、扬子江制药企业董事长徐镜人痛陈“特权药”现象，“总好像低人一等”。

　　“特权药”不但高价格，还占据高市场份额，在一线城市的二三级医院占比近70%，整体占据全国接近30%的市场，在心血管治疗药等医院常用药中，占比遥遥领先。

　　外资药企坚持“原研制药品应该依照国际惯例定价”。这次GSK案件中披露的转移定价手段，不知属于哪种国际惯例？2010年12月的一次政策性降价，被业内认为是中国主管部门第一次对外资特权药动刀。但是，那次的政策却受到强势的外资药企近乎羞辱性的对待。

　　一些机构预计，外资企业原研药销售额占其总销售额80%以上，要“特权药”降价，就意味着可能明显伤害财务报表。外资药企拒绝降价常常软硬兼施，一方面向政府提交数据，证明其在中国出厂价的合理性。另一方面，间接以在华投资作筹码。

　　同时，他们还善于将诉求的“合理性”传达给政策制定者，请相关部门的官员、医疗专家出国考察。

　　有时外资药企也不含蓄，直接提要求。比如2004年6月，欧美制药企业向中国政府提出单独定价的要求。事情由头是我国价格主管部门在2004年及以前的多批次降价，引起诺华、罗氏、惠氏、默沙东、德国先灵等几十家外资药企不满。

　　取消外资药特权待遇只能分阶段实施。因为其中一个尴尬的现实是，一些中国制药企业甚至恐惧外企产品降价——一旦外资药品降价，中国企业的仿制药不仅质量没有优势，连价格也没有优势。

　　扭曲药品市场价格的，不单是部分外资制药企业。事实上，涉及药品的多个环节都发现过价格违法行为。究竟谁才是药价扭曲背后的推手？是厂家、中间环节，还是“以药养医”。

　　国内药品生产企业很委屈，据说它们的含税利润一度只有10%；流通企业早在2006年就嚷嚷进入“微利时代”；医院和医生更委屈，而且医改成功与否很大程度上仰仗医生的积极性。

　　目前，国际有影响的药品价格管理模式都有优势，也存在弊端，还没有一种药品价格管理模式是完美的。当然，无论政府主管部门还是市场主体，没补齐的短板就得抓紧补齐，不补齐就永远会有过不去的坎。