本报记者 李芃 江苏太仓报道

　　 8月24日，国务院医改办主任孙志刚悄然抵达江苏省太仓市，调研当地大病补充医保模式的具体情况。

　　 在国务院医改办牵头的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（下简称“《意见》”）即将正式发布之际，孙志刚此行显然具有不一般的意义。

　　 太仓的大病补充医保始于2011年7月，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿。

　　 运行一年来，太仓市大病补充医保以全市基本医保基金累计结余的3%，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院结报比例平均提高了8.27%；对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。

　　 国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报第400期（2012年6月11日），曾对太仓大病保险的做法予以介绍和肯定；江苏省委常委、苏州市委书记蒋宏坤也在介绍太仓模式的苏州督查专报上批示：“医保太仓模式很好，请办公室转各地供参考借鉴”。

　　 太仓人社局人士表示，尽管存在筹资水平和保障水平的差异，大病医保的太仓模式作为一种创新机制，是完全可以复制的。当然，先进的政府理念、精心的科学设计和专业的医保经办缺一不可。

　　 从保基本到保大病

　　 2011年一场意外的车祸，让太仓市双凤镇凤中村的顾莉芬脑部受到强撞击，三次脑部大手术医疗费用累计32.8万元，基本医保政策范围报销21万元，结报比例63%。

　　 按照太仓市大病补充医保的分段补偿标准，她自付的12万元还可以获得75%的补偿，实际报销比例提高到88%。

　　 此前顾的儿子患肾脏病已花去了几十万元，这次一下子减轻了8万多元医疗费负担，她患有脑溢血的丈夫王建刚松了一口气。

　　 太仓市人社局局长陆俊介绍，这体现了太仓大病补充医保的一个最突出优点：关注实际负担。太仓在最初进行制度设计时，就突破了病种和报销封顶线的限制，而是按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准，这在全国应属首创。

　　 此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。

　　 太仓市医保结算中心主任钱瑛琦介绍，太仓大病补充医保的补偿起付线为1万元，单次住院医疗费用不满1万元的，可以在同一个医保结算年度内累计。从1万元起直到50万元以上，共被分为1-2万元、2-3万元、3-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。

　　 太仓市医保结算中心的历年数据显示，个人自付1万—2万元段所涵盖的补偿人数和金额都是最多的，5万元之前的4个费用段占全部补偿费用的90%以上，而最末两个费用段即20万—50万元以及50万元以上，发生数很少，但恰恰最容易导致“因病致贫”。

　　 这说明，太仓市的大病补充医保已基本涵盖了所有的大病患者。

　　 不过，大病医保的实际报销比例到底该定在多少？陆俊说，这是一年来感到最困难的地方，“希望国家能提出实际结报水平指导线”。

　　 政府主导

　　 在陆俊看来，上述周到而实惠的方案，正是由于政府主导才得以顺利实现。他一直强调，大病补充医保是基本医保制度的延伸和放大，而不能简单地理解为“政府去购买商业保险机构推出的一个医保产品”。

　　 事实上，整个太仓大病补充医保制度都体现了政府意图。比如个人自付医疗费用起付线1万元，这是当地农民年人均可支配收入的一半，被认为是家庭支付能力的“警戒线”。

　　 此外为了体现公平，大病补充医保确立了“保必须、防奢侈”的理念，据此执行“十不报”原则，把特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等都排除在外。

　　 最能体现政府责任的，则是大病补充医保经办机构的招标。太仓市人社局共设定实际报销比例、盈亏率、管理成本、各费用段报销比例等14项指标，对参与投标的3家商保机构进行考查。

　　 以实际报销比例为例，即将出台的多部委《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》建议，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险实际补偿比例将不低于50%。太仓市人保局根据改革之前当地个人自付总费用的历史数据，结合医疗费用的自然增长，把综合报销比例定在56.3%。

　　 在招标过程中，有一家保险公司拟赔本提高理赔比例，以求先占领市场，却未能中标。“我们看重的是可持续发展”，钱瑛琦说。

　　 太仓大病补充医保还通过差异化缴费和公平化待遇，实现了城镇职工与城乡居民间的互助共济。

　　 由于参保人数和筹资标准的不同，当地职工缴费占总保费的比例为83%，居民缴费占17%。但在大病保险中职工所获补偿金额为总金额的48%，居民为52%，居民实际报销比例的提高也高于职工群体。

　　 陆俊指出，上述过程实际上也是一种“二次分配”，体现了向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的制度设计初衷。

　　 商保公司的空间

　　 太仓医保中心与人保健康江苏分公司约定，后者承办当地大病保险项目的经办服务费为4.5%，在“保本微利”的基础上双方结余共享风险共担。

　　 钱瑛琦介绍，4.5%是事实上的成本临界点——根据经办大病补充医保业务所需的人员配置、薪资标准、运行经费和软硬件投入等推算而来。“可以说我们的要求是苛刻的，也是务实的”，钱瑛琦说，这再次体现了政府对大病医保的主导地位。

　　 2011年度，人保健康江苏分公司经办的大病医保项目共筹资2037.2万元，扣除赔付与各项成本支出后，结余率约5%。

　　 较之利润率动辄达到两位数百分比的商业保险项目，管理大病补充医保在财务上的吸引力非常有限。多位业内人士坦率相告：看重的是商业健康保险这一全新的高壁垒业务。

　　 目前国内整个保险行业在该领域几乎无所作为，而医保委托管理业务有利于商业保险公司高度融入现有的医疗卫生体系，为抢占商业健康险的制高点赢得先机。

　　 人保健康江苏分公司就在一份公开汇报材料中称，需要在经办环节和定点医疗网络等方面，“加强向医保的渗透”。但目前太仓市基本医保的管理平台并未向商业保险公司开放，人保健康江苏分公司所用的信息平台由太仓人保局协助开发，数据库仍掌握在太仓医保中心。

　　 “基本医保仍然必须由人保局负责管理”，陆俊说，一方面，政府责任不可放手；另一方面，从基本医保管理中积累的数据和经验，是政府设计好大病医保制度、对商业经办机构加强监管的基础。