陈永杰

　　日前，美国联邦最高法院宣判奥巴马医改的“主要条款”合宪，医改的支持者欢欣鼓舞的镜头，让很多人以为高院送了个大礼给正在角逐连任的奥巴马。事实上，魔鬼在细节中：那些不在“主要条款”中且被高院否决的医改内容，很可能对奥巴马的选情带来致命打击，其中以“医疗救助扩宽”（Medicaid Expansion）最为关键。

　　要讲清楚“医疗救助扩宽”的意思，必须先简单交待一下美国医保改革中的利益各方。在奥巴马医改前，美国人的医疗保险主要向保险公司购买。商业医保的特点是贵，原因是购买的都是风险高的群体，风险低或收入高（以至于不用担心有病要花钱看）的群体大都不买。收入低于贫困线以下的群体在美国可以领医疗救助金（Medicaid），那些风险高、收入却略高于贫困线的“夹心阶层”很多想买却买不起商业医保。奥巴马医保就是要通过强制全民购保，使风险低、收入高的群体也参保，总保费上升但赔付额持平之下，人均保费就能压下来，使得收入略高于贫困线的群体也买得起医保。尽管如此，奥巴马还是担心会有很多“夹心阶层”负担不起压低后的保金，所以就在强制购保的同时拉高贫困线，希望更多收入不高的群体能干脆直接进入医疗救助制度的覆盖之下，压根就不用担心保费。如此一来，整个“夹心阶层”的医疗保障将大幅提高。

　　然而，医疗救助制度的经费并非全由联邦政府埋单，而是中央与地方分摊。因此奥巴马医改在拉高贫困线时大有慷州政府之慨的意味，很多州政府声言不会放宽医疗救助的领取资格。所以在奥巴马医改中就有“医疗救助扩宽”条款：州政府如不放宽领取医疗救助的资格，那联邦政府将扣起由中央负担的经费，来个一拍两散。现在高院的判决意味着，即使州政府拒绝按华盛顿的办，仍能合宪地继续领取联邦政府拨付的经费——亦即领取资格未必能放宽。

　　就如同吃了上火的食物要喝凉茶，大学加了学费就得给交不起学费的穷学生提供助学金一样，人体机能和政策措施总难免有副作用，必须以辅助措施进行“调理”，达到“阴阳平衡”。美国高院一边判奥巴马医改主要条款合宪，一边又否决掉最重要的辅助措施“医疗救助扩宽”，结果将是“夹心阶层”无论健康与否均被迫买医保，同时无望得到医疗救助的庇荫。

　　这批“夹心阶层”相当多是刚开始工作不久、收入还不高的年轻人，正是奥巴马2008年入主白宫的重要选民基础。他们中的不少人在欢呼奥巴马医改通过高院的同时，似乎还未搞清楚“主要条款”的涵盖范围以及“医疗救助扩宽”被否决对他们医疗保障带来的影响。在跟着下来几个月的选战中，如果共和党人不断地把这个议题带到辩论中，又或者各州政府不跟随联邦政府要求放宽领取标准的消息不断宣布，他们对奥巴马的态度势必发生相当大的改变。

　　说到这里，不得不提，从2010年的国会选举至今，美国民意对医改法案的支持与反对比率几乎一直维持在40：55这个比例上，亦即反对的比支持的要多出约15个百分点。本来高院判奥巴马医改合宪就足以推高自恃为“大多数”的反对方的投票意欲，“医疗救助扩宽”被否决，更有可能促使一部分支持者倒戈。对于奥巴马而言，这肯定不是好消息。